Monturile piciorului (Hallux valgus)

Montul piciorului este o deformare structurala a oaselor si a articulatiei dintre planta si degetul mare al piciorului. Aceasta poate fi dureroasa. Reprezinta largirea osului sau tesutului din jurul articulatiei la baza halucelui-articulatia metatarsofalangiana. Halucele poate suferi o angulatie inspre urmatoarul deget iar tesutul din jurul articulatiei poate fi inflamat si sensibil.
Astazi termenul este folosit pentru a se referi la proeminenta patologica pe lateral a articulatiei halucelui. Montura este de fapt un sac bursal inflamat si o deformare osoasa care s-a dezvoltat pe articulatia metatarsofalangiana I.

Termenii hallux valgus sau hallux abducto valgus sunt cei mai folositi in medicina pentru o montura, in care hallux se refera la degetul mare iar valgus se refera la angularea anormala a acestuia. Simptomele asociate monturilor cuprind piele iritata in jurul monturii, durere la ambulatie, eritem articular si durere, alaturi de posibila rasucire a degetului spre celelalte degete.

Sunt determinate de o anomalie biomecanica in care anumite tendoane, ligamente si structuri de sustinere ale primului metatarsian nu mai functioneaza corect. Aceasta anomalie poate fi cauzata de o varietate de conditii intrinseci ale structurii plantei, cum sunt piciorul plat, flexibilitatea ligamentara excesiva, structura osoasa anormala si unele conditii neurologice. Acesti factori sunt frecvent considerati genetici. Desi multi medici considera ca incaltamintea neincapatoare este cauza principala a formarii monturilor, alte surse sustin ca aceasta doar exacerbeaza problema determinata de deformarea genetica initiala.

Monturile pot fi tratate conservativ prin modificarea pantofilor, diferite ortoze, repaus, gheata si medicatie. Aceste tratamente se adreseaza simptomelor decit corectarii deformarii. Chirurgia poate fi necesara daca discomfortul este indeajuns de sever sau daca se doreste corectarea deformarii.

Patogenie

Monturile piciorului sunt asociate cu o pozitie deviata a halucelui spre cel de-al doilea deget si devierea in unghiul dintre primul si cel de-al doilea os metatarsian al plantei. Oasele sesamoide din spatele primului metacarpian, care ajuta tendonul flexor sa miste halucele pot deveni deviate pe masura ce primul metatarsian deviaza de la pozitia sa normala. Artrita articulatiei halucelui, limitarea miscarii si discomfortul cu presiunea aplicata asupra monturii sau cu miscarea articulatiei pot acompania dezvoltarea monturii.

Cauze si factori de risc

Instabilitatea biomecanica:
Cea mai frecventa si dificil de inteles etiologie este instabilitatea mecanica. Factorii care contribuie, daca sunt prezenti cuprind: gastrocnemius, gastrocnosoleus equinus, pes planus flexibil sau rigid, hipermobilitatea sau metatarsiene scurte.
Conditi artritice si metabolice:
-guta, artrita reumatoida, artrita psoriazica
-sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Marfan, sindrom Down
-laxitatea ligamentara.
Conditii neuromusculare:
-scleroza multipla, boala Charcot-Marie
-paralizia cerebrala.
Conditii traumatice:
-fuziuni anormale, distructie intra-articulara
-intinderi ale tesuturilor moi, dislocari.
Deformari structurale:
-lungime anormala metatarsiana
-metatarsus primus elevatus
-genu varum sau valgum
-torsiunea tibiala externa
-retrotorsiunea femurala.

Semne si simptome

Pacientii se pot prezenta cu debut nonacut cu durere ascutita sau profunda in primul metatarsian in timpul ambulatiei, cu exacerbare in timpul activitatilor specifice. Debutul indica degenerarea cartilajului intra-articular. Pacientul poate de asemeni descrie durere sub forma de crampe in capul metatarsian secundara iritarii prin purtarea pantofilor care este ameliorata daca acestia sunt descaltati. Aceasta prezentare este sugestiva pentru durerea superficiala a monturii. Frecvent ambele forme de durere sunt progresive si persista pentru mai multi ani. Frecventa sau durata durerii poate creste recent, iar activitatea agraveaza durerea. Pacientul raporteaza o crestere in dimensiuni a monturii. O alta prezentare clinica posibila este durerea arzatoare pe fata dorsala a monturii care indica nevrita de incarcerare a nervului median dorsal cutanat. Pacientul poate descrie simptome cauzate de deformare, cum este durere asupra degetului al doilea, keratoza interdigitala sau ulceratie pe capul metatarsian medial.

Diagnosticul de hallux valgus 

Studii de laborator:
In general nu sunt necesare studiile de laborator. Daca se suspecteaza leziuni gutoase se recomanda evaluarea acidului uric pentru a exclude guta. Daca se observa colabarea simetrica a metatarsienelor se indica evaluarea factorului reumatoid pentru a exclude artrita reumatoida. Daca exista suspiciune de infectie se recomanda evaluarea ratei de sedimentare a eritrocitelor pentru a exclude infectia.
Studii imagistice:
Se recomanda o radiografie de planta anterio-posterioara si laterala pentru a determina tipul de interventie necesara pentru corectarea monturii.

Tratamentul monturilor la picior:

Un examen fizic adecvat este necesar pentru a determina etiologia si deformarea specifica pentru a planifica tratamentul. Terapia medicala poate fi folosita indiferent de etiologie dar nu poate modifica adaptarile cartilaginoase, osoase si ale tesuturilor moi la deformare.

Incaltamintea adaptativa:
Pantofii comozi, largi, fara toc inalt si cu virf bont sunt indicati terapeutic.

Terapia farmacologica si fizica:
Antiinflamatoriile nesteroidiene si terapia fizica pot oferi ameliorarea procesului inflamator acut, episodic. Injectiile cu corticosteroizi pot fi de asemeni utile pentru conditiile inflamatorii acute ale primei articulatii metatarsiene.

Terapia ortotica functionala:
Ortozele sunt dispozitive de corectare a pozitiei si ambulatiei unui segment anatomic. Terapia ortotica functionala poate fi implementata pentru a controla biomecanica piciorului. Acest abord poate ameliora monturile simptomatice, in timp ce piciorul trebuie sa-si pastreze un grad de mobilitate.

Terapia chirurgicala:
Procedurile sunt alese pentru a corecta o varietate de patologii asociate cu monturile:
-inlaturarea proeminentei anormale osoase a primului metatarsian
-realinierea osului metatarsian fata de restul metatarsienelor
-intarirea halucelui fata de primul metatarsian si degetele adiacente
-realinierea suprafetelor cartilaginoase ale articulatiei halucelui
-terapia modificarilor artritice ale halucelui
-repozitionarea oaselor sesamoide de sub suprafata metatarsiana
-scurtarea, alungirea, ridicarea sau diminuarea primului os metatarsian
-corectarea proeminentelor anormale si a aliniamentelor anormale ale halucelui.
Virsta, stilul de viata si nivelul de activitate al pacientului pot juca un rol in alegerea procedurii. Interventia se poate efectua sub anestezie locala, spinala sau generala. Sunt necesare 6-8 saptamini de recuperare pentru recuperarea mobilitatii.