Hidrocel

Un hidrocel este o formatiune plina cu lichid, benigna si nedureroasa, situata in jurul testicolelor, diagnosticata cel mai frecvent datorita maririi de volum a scrotului.

Hidrocelul este o colectie de fluid in tunica vaginalis a scrotului sau de-a lungul cordonului spermatic. Aceste colectii de fluid pot prezenta conexiuni persistente in dezvoltare de-a lungul cordonului spermatic sau o tulburare a productiei versus absorbtiei de fluid. In cazuri rare colectii similare de fluid se pot dezvolta de-a lungul canalului lui Nuck la fmeie.

Hidrocelele prezinta un risc minim al consecintelor medicale. Totusi potentialul acumularii de fluid in conexiunile cavitatii abdominale si scrotului sau asocierea unei patologii a scrotului necesita evaluarea cu prudenta a hidrocelului.

Hidrocelele nu sunt de obicei dureroase iar o metoda usoara de diagnostic a acestora o reprezinta transiluminarea tumorii transtesticular. Pot fi rezultatul dializei peritoneale la copil, a cancerului, traumei sau orhitei. O alta regiune afectata la femei este canalul lui Nuck.
Prezenta fluidului in hemiscrot nu afecteaza semnificativ testiculul. Totusi determinarea cauzelor de crestere a fluidului ramine principala preocupare fata de conditie.

Anatomie
Dezvoltarea anatomica a canalului inghinal este responsibila pentru geneza hidrocelelor comunicante pediatrice. Pe masura ce testiculul coboara de pe marginea genitourinara in trimestrul trei de sarcina, o extensie sub forma de sac din peritoneu coboara alaturi de testicul. O data cu progresia coboririi sacul cuprinde testiculul si epididimul. Rezultatul este o comunicare tubulara seroasa intre abdomen si tunica vaginalis a scrotului.

Comunicarea seroasa a peritoneului este procesul vaginalis, iar seroasa hemiscrotului devine tunica vaginalis. La termen, sau in primii 1-2 ani de viata procesul vaginalis a cordonului spermatic fuzeaza, obliterind comunicarea intre abdomen si scrot. Procesul fuzeaza distal pina la polul epididimal. Esecul fuziunii complete poate determina hidrocele comunicante, hernia inghinale indirecte.

Patogenie

La copii conditia este de tip comunicant, in care patenta procesului vaginal permite fluidului peritoneal sa curga in scrot, mai ales in timpul manevrei Valsalva. La populatia adulta, filarioza, o infectie parazitica cauzata de Wuchereria bancrofti determina majoritatea hidrocelelor in lume. Totusi aceasta conditie poate avea si cauza iatrogena. Dupa laparoscopie sau chirurgia de transplant la barbati, aspirarea inadecvata a fluidului inrigat poate determina hidrocel la pacientii cu process vaginalis patent sau o hernie mica prezenta. Aspirarea atenta a fluidului la sfirsitul laparoscopiei ajuta la prevenirea acestei complicatii. In hidrocelele necomunicante, pentru copii sau adulti, echilibrul dintre producerea de fluid din tunica si absorbtia sa este alterat.

Hidrocelele pot fi impartite in cele cu comunicare persistenta cu cavitatea abdominala si cela fara comunicare. Excesul de fluid provine din sursele exogene (abdomen) in hidrocelele comunicante, in timp ce hidrocelele necomunicante dezvolta fluid scrotal crescut prin schimburile de fluid anormale intrinseci scrotale.

Hidrocelele comunicante:

In acest tip de hidrocel, simpla pozitie de clinostatism din timpul noptii agraveaza conditia. Presiunea intraabdominala cronica din boala pulmonara cronica sau cresterea productiei de fluid la copii cu sunturi ventriculoperitoneale indica interventia chirurgicala.

Hidrocelele noncomunicante:

In hidrocelele noncomunicante patofiziologia poate apare ca rezultat al productiei crescute de fluid sau a absorbtiei alterate. Debutul brusc al hidrocelului scrotal la adolescenti a fost raportat dupa afectiunile virale. Hidrocelele posttraumatice apar dupa producerea crescuta seroasa.
Procesele vaginale patente sunt descoperite la 90% dintre nou-nascutii baieti la nastere. Aceasta frecventa scade pina la 2 ani. Unele conditii precum distocia la nastere, administrarea de progesterone gestational si greutatea mica la nastere au fost asociate cu risc ridicat de dezvoltare a hidrocelului.

Semne si simptome

Hidrocelele tipic manifesta o formatiune pseudo-tumorala nedureroasa, mobile si depresibila in hemiscrot. Aceasta este usor transiluminata. Imposibilitatea de a delimita clar sau a palpa structurile testiculare, prezenta sensibilitatii, a febrei sau a oricaror simptome gastrointestinale (varsaturi, constipatie, diaree) , sau aparitia umbrelor interne la transiluminare sugereaza un astfel de diagnostic. Ultrasonografia scrotala este necesara in aceste cazuri.

Cele mai multe hidrocele sunt asimptomatice sau subclinice. Se va evalua debutul, durata si severitatea semnelor si a simptomelor. Se va evalua istoricul genitourinar, sexual, trauma recenta, efortul sau bolile sistemice. Prezentarea frecventa este cea a unui scrot marit de volum, dureros, cu senzatie de greutate, discomfort usor cu iradiere de-a lungul zonei inghinale. Hidrocelul nu este dureros de obicei, durerea poate fi o indicatie de infectie epididimala acuta. Dimensiunea poate diminua cu agravare in pozitie de ortostatism. Simptomele sistemice cum este febra, frisoanele, greata sau varsaturile sunt absente in hidrocelul necomplicat. Simptomele digestive sunt absente in hidrocelul necomplicat.

Examen fizic:
Hidrocelele sunt localizate superior si anterior fata de testicul. Sunt bilaterale in 7-10% dintre cazuri.

Diagnostic

Studii de laborator: pentru hidrocelele simple studiile de laborator sunt putine. Conditiile medicale asociate pot fi indicatii pentru studiile de laborator preoperatorii. Leucocitoza poate fi prezenta daca o hernie inghinala este incarcerate. Pentru a exclude teratoamele maligne se indica masurarea alfa-fetoproteinei si a gonadotropinei umane. Pentru epididimita sau orhita se recomanda urinoanaliza si cultura urinara.

Studii imagistice:
Echografia este rar indicata pentru hidrocelele simple. La aceste studio se poate rata o hernie inghinala. Studiul adduce informatii despre morfologia testiculara. Spermatocelul poate fi clar diferentiat de hidrocele prin echografie. Echografia este utila pentru diagnosticarea unei tumori testiculare, atrofiei testiculare in torsiunea de organ. Echografia duplex aduce informatii importante despre fluxul testicular cind un hidrocel poate fi asociat cu torsiunea cronica. Varicocelul poate fi identificat prin echografie duplex si manevra Valsalva.
Radiografia abdominala simpla este utila pentru identificarea unei hernia incarcerate. Gazul in zona inghinala poate indica o hernie incarcerata.

Tratament

Tratament medical:
Adultii asimptomatici cu hidrocele noncomunicante isolate pot fi observati pet imp nedefinit sau pina cind devin simptomatici prin complicatii precum infectia sau compromiterea testiculara.

Terapia chirurgicala:
Indicatiile de interventie pentru hidrocel cuprind urmatoarele:
-imposibilitatea de a diferentia de o hernie inghinala
-esecul hidrocelului de a se rezolva spontan dupa un interval de observatie
-imposibilitatea de a examina testiculul
-asocierea hidrocelului cu alta patologie-torsiune, tumora
-durere sau discomfort
-infertilitate masculine
-dorinta pacientului.

Interventia chirurgicala poate fi impartita in 3 tipuri de aborduri:
Primul este un abord inghinal cu ligatura procesului vaginalis la baza inelului inghinal intern si este procedura de electie pentru hidrocelele pediatrice. Daca o tumora testiculara este identificata la echografie, un abord inghinal este necesar.
Cel de-al doilea este abordul scrotal cu excizia sau eversia si sutura tunicii vaginalis si este recomandata pentru hidrocelele noncomunicante cornice. Acest abord trebuie evitat in caz de suspicionarea unei malignitati.
Cel de-al treilea abord este aspirarea scrotala si scleroterapia hemiscrotului folosind tetraciclina sau doxiciclina. Recurenta dupa scleroterapie este frecventa, precum si durerea sau obstructia epididimala.
Dupa operatie este necesara o vizita la medic pentru supraveghere. Pentru copii mici cu hidrocele cornice recidivante se recomanda o evaluare mai atenta la fiecare 3 luni pina cind testiculul isi recapata dimensiunea si arhitectura normala.

Complicatii:
Complicatiile sunt evitate prin disectia meticuloasa si blinda a tesuturilor, disectia extensive trebuie evitata crescind riscul de distructie a nervilor, vasculara conducind la atrofie testiculara si hematoame postoperatorii.

Leziunile structurilor cordonului spermatic:
Vasele testiculare pot fi lezate in 1-3% dintre abordurile inghinale. S-a descris micsorarea testiculului la aproximativ 10% dintre copiii cu repararea herniei inghinale.
Recurenta hidrocelului dupa abordul inghinal este de natura reactiva si se rezolva in citeva luni. Rar se indica aspirarea sau chirurgia scrotala.

Hematomul sau hemoragia scrotala:
Hemostaza defectuasa sau disectia excesiva a cordonului poate determina hemoragie postoperatorie. Hematoamele se rezolva in timp. Daca pacientul prezinta singerare continua sau este extreme de simptomatic, explorarea si evacuarea hematomului este indicata.

Leziunile nervilor ilioinghinal /genitofemural:
Acesti nervi pot fi incarcerate sau taiati in timpul abordului inghinal. Leziunea poate fi temporara sau permanenta.

Infectarea plagii:
Infectiile postoperatorii ale plagii sunt frecvente, mai ales la copii. Infectiile plagii trebuie controlate cu abtibiotice si daca este necesar deschiderea plagii.

Prognostic:
Cura chirurgicala a hidrocelelor comunicante sunt operatii de succes cu o rata de sub 1% de recurenta. Daca un abord unilateral este complet, riscul de hidrocel metacron sau dezvoltarea de hernie inghinala ramine, dar sub 10%. Recurenta dupa excizia tunicii veginalis este neobisnuita.