Hipopituitarismul

Hipopituitarismul este o afectiune caracterizata prin deficitul unuia sau mai multor hormoni hipofizari, indeosebi cei secretati de hipofiza anterioara (prolactina-PRL, tireotropina -TSH, adrenocorticotropina -ACTH, hormonul de crestere -GH si hormonii gonadotropi -FSH si LH). 

Acest deficit poate atinge ansamblul secretiilor hipofizei (panhipopituitarism) sau poate privi doar anumite secretii (hipopituitarism disociat). Hipopituitarismul este o boala rara, ale carei cauze sunt diverse.

Afectarea hipofizei anterioare care determina aceste dereglari hormonale, este cel mai frecvent produsa de adenoamele hipofizare( cu sau fara infarctizare), de interventiile chirurgicale la nivelul hipofizei, iradierea acestei, de traumatisme craniene inchise sau de infarctizarea hipofizei in perioada post partum (dupa nastere-sindrom Sheenan).

Infarctizarea hipofizei apare de obicei in contextul unei hemoragii cu hipotensiune sistemica (tensiune arteriala mica), imposibilitatea alaptarii fiind simptomul initial.,celelalte simptome ale hipopituitarismului putand  sa apara dupa luni sau ani.

Pacientele cu diabet zaharat sunt de asemenea predispuse la aparitia hipopituitarismului in al treilea trimestru de sarcina.

Hipofizita limfocitara care determina hipopituitarismul este o boala a femeilor, aparuta in timpul sarcinii sau in perioada post partum si apare rar la barbati si la femei dupa menopauza.In acest sindrom se observa frecvent o leziune la examenul RMN sau tomografie computerizata, iar biopsia evidentiaza infiltrare limfocitara.

Hipofizita limfocitara este produsa prin distructie autoimuna a hipofizei (distructia tesuturilor hipofizei de catre propriul sistem imunitar al pacientului) si este asociata frecvent cu alte boli autoimune cum ar fi tiroidita Hashimoto si atrofia gastrica.

Anumite leziuni ale tijei pituitare si a hipotalamusului precum sarcoidoza, craniofaringioamele sau carcinomul metastatic determina de obicei diabet insipid (afectiune determinate de scaderea concentratiei de vasopresina,hormon secrettat de hipotalamus si depozitat in hipofiza posterioara) si hipopituitarism.

La copii, stressul emotional poate determina deficit de GH si implicit hipopituitarism caracterizat  prin oprirea cresterii (nanism psihosocial).

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza semnelor si simptomelor in functie de hormonul deficitar.Pentru diagnosticarea deficitului de GH, testul de stimulare cel mai eficient este inducerea hipoglicemiei cu insulina la valori sub 40mg/dl; alti agenti farmacologici care produc cresterea GH sunt arginina, levodopa si clonidina.O concentratie de Gh mai mare de 10µg/l dupa stimularea cu hipoglicemie, levodopa sau arginina exclude deficitul de GH.

Deficitul de cortizol datorat deficitului de ACTH poate fi fatal, iar diagnosticul deficitului de ACTH se realizeaza cu testul rapid de stimulare a ACTH , cel cu cosintropina (daca se suspecteaza insuficienta corticosuprarenaliana cronica) sau cu testul de toleranta la insulina sau metirapon (daca se suspecteaza afectarea hipofizei sau hipotalamusului).

Functia gonadotropinica este usor de evaluat; la femeile cu ciclu menstrual regulat secretia de gonadotropine este normala si determinarea acesteia este inutila, la barbati cu un nivel normal de testosterone si spermatogeneza normala,de asemenea determinarea gonadotropinelor este inutila.Deficitul de estrogen la femei si de testosteron la barbate, in absenta unui nivel crescut de gonadotropina implica hipopituitarismul prin deficit de gonadotropina.

Semne si simptome

Semnele si simptomele hipopituitarismului depind de hormonii hipofizari specifici care sunt deficitari.

La copii, deficitul de GH (hormon de crestere) este un motiv frecvent de prezentare la medic; deficitul de Gh la adulti are manifestari mai putin relevante, precum aparitia unor cute fine in jurul ochilor si gurii, iar la persoanele cu diabet zaharat, cresterea sebsibilitatii la insulina..Grasimea subcutanata poatefi crescuta, iar masa musculara scazuta.

Mortalitatea prin afectiuni cardiovasculare la persoanele cu deficit de GH este crescuta.

Manifestarile determinate de deficitul de gonadotropina(hormon gonadotrop) includ infertilitatea si amenoreea (lipsa menstruatiei) la femei si deficit de testosteron, scaderea libidoului( apetitului sexual), pierderea pilozitatii corporale si faciale, cu pastrarea insertiei adolescentine a parului scalpului la barbati. Deficitul de GnRH (hormon eliberator de gonadotropina) este cauza aparitiei hipopituitarismului functional caracterizat prin anorexie nervoasa (refuzul mai mult sau mai putin sistematic de a se alimenta) si stress sever.

Deficitul de TSH determina hipotiroidism (scaderea nivelului hormonilor secretati de glanda tiroida:   T3-triiodotironina-si T4-tiroxina sau tetraiodotironina) cu fatigabilitate (oboseala), intoleranta la frigsi tegumente infiltrate(ingrosate), in absenta gusii.

Deficitul deACTH determina deficit de cortizol, manifestat prin oboseala, scaderea apetitului, scaderea ponderala, diminuarea pigmentarii tegumentului si mameloanelor; raspuns anormal la stress caracterizat prin febra, hipotensiune arteriala si hiponatremie si o rata crescuta a mortalitatii.In deficitul combinat de ACTH si gonadotropina sepoate produce pierderea pilozitatii axilare si pubiene.La copiii cu deficit combinat de cortizol si de GH seproduce frecvent hipoglicemie.

Deficitul de PRL(prolactina determina absenta lactatiei postpartum(dupa nastere), iar deficitul de AVP (vasopresina –hormon secretat de hipotalamus si depozitat in hipofiza posterioara) determina diabetul insipid cu poliurie (urini dese) si sete marcata.Cand adenoamele hipofizare afecteaza activitatea hipofizei anterioare, deseori primul hormon compromise este GH, urmat de deficitul de gonadotropine(FSH si LH), TSH si ACTH.

Tratament

Tratamentul in hipopituitarism este medicamentos si consta in substitutie hormonala ( inlocuirea hormonilor lipsa cu medicamente).In panhipopituitarism trebuie substituiti mai multi hormoni insa administrarea glucocorticoizilor (cortizol, cortizon acetate, prednisone, metil-prednisolon, hemisuccinat de hidrocortizon)este cea mai importanta.

Hipogonadismul(deficitul de hormone gonadotropi) la femei se trateaza utilizand combinatii estrogen-progesteron, iar la barbatise trateaza cu esteri testosteronici injectabili sau cu plasturi transdermici cu testosteron.

Tratamentul se mai poate realiza chirurgical prin inlaturarea tumorilor sau radiologic prin iradierea lor.

Pentru obtinerea fertilitatii la pacienti cu afectiuni hipofizare se utilizeaza gonadotropina injectabila, in timp ce in patologia hipotalamica poate fi utila gonadorelina.

Tratamentul deficitului de GH la adulti este inca in studiu ;la copii este necesara de obicei administrarea de GH ,iar la cei cu afectiuni hipotalamice poate fi eficienta administrarea de GHRH ( hormonul eliberator de GH) injectabil.Diabetul insipid se poate trata prin administrare intranazala de desmopresina (analog sintetic cu o structura chimica similara hormonului antidiuretic-vasopresina).

Netratat, hipopituitarismul poate sa se agraveze brusc cu ocazia unui stres, a unei infectii sau a unui act chirurgical. De exemplu,  faza acuta se traduce printr-o hipoglicemie, o hipotensiune arteriala, o diminuare a temperaturii corporale si tulburari ale starii de constienta care pot merge pana la o coma profunda.