Greata si varsaturi severe in sarcina - Hiperemezis gravidarium

Introducere

Boala emetica a gravidei este o forma severa a varsaturilor matinale din sarcina care intervin cu alimentatia adecvata si aportul de fluide. Hiperemeza este considerata o complicatie rara a sarcinii dar, deoarece sarcina si varsaturile coexista nu exista un diagnostic corect intre emeza matinala si hiperemeza. Femeile care sufera de aceasta conditie patologica variaza de la 0. 3-2. 0%.

Cauza tulburarii este necunoscuta. Teoriile speculeaza o reactie adversa la modificarile hormonale din sarcina. In particular hiperemeza se poate datora nivelelor ridicate ale hormonului beta HCG si este mai frecventa in sarcinile multiple si in boala trofoblastica gestationala. Aceasta teorie ar explica de ce hiperemeza gravidaruim este frecvent intilnita in primul trimestru de sarcina cind nivelele de hormon sunt la apogeu.
Teoriile aditionale tintesc nivelele mari de estrogeni si progesteron care pot declansa hipersalivatie si scaderea motilitatii gastrice. S-a postulat si teoria raspunsului imun la fragmentele de vili chorionici care intra in circulatia sanguina materna sau raspunsul imun la fetusul strain.

In trecut tulburarea era pusa pe seama unei conditii psihologice a femeii gravide. Medicii credeau ca era o reactie la sarcina nedorita sau la alte probleme psihologice sau emotionale. Aceasta teorie a fost dezaprobata.

Cind boala este severa si tratata inadecvat poate determina scaderea in grutate, deshidratare, deficite nutritionale, stress emotional, dezechilibre metabolice, dificultate in activitatile fizice zilnice, halucinatii. Unele femei pierd in greutate pina la 20%. Multe sufera de sensibilitate extrema la mirosurile din mediul inconjurator-hiperolfactie. Ptialismul sau hipersalivatia este un alt simptom experimentat de unele femei care sufera de hiperemeza.

Comparata cu boala emetica matinala, hiperemeza tinde sa debuteze precoce in sarcina si persista mai mult. In timp ce majoritatea femeilor experimenteaza eliberarea de simptomele emetice matinale la inceputul trimestrului doi, cele care sufera de hiperemeza acuza simptome pina la momentul nasterii copilului si chiar dupa nastere.

Datorita potentialului deshidratarii severe si a altor complicatii, boala este tratata ca urgenta medicala in general. Tratamentul cuprinde administrare de antiemetice si rehidratare intravenoasa, alaturi de suport nutritional. Controlul bolii poate fi complicat deoarece nu toate femeile raspund la tratament. Strategiile cuprind o dieta usoara si alimentatia inainte de ridicarea din pat dimineata.

Patogenie

Greata si varsaturile normale din sarcina pot fi un proces evolutiv protectiv-poate proteja femeia si embrionul de substantele daunatoare din alimentatie cum sunt microorganismele patogene din produsele de carne si toxinele din plante, efectul fiind maxim in timpul embriogenezei. Acest studiu este sustinut de faptul ca femeile care au prezentat aceste simptome nu prezinta avorturi.
Femeile cu aceasta boala prezinta nivele de HCG ridicate care determina hipertiroidism tranzitor. Unele studii arata o relatie intre estrogenii crescuti din timpul sarcinii si severitatea varsaturilor. Intoleranta anterioara la anticonceptionale este asociata cu greata si varsaturile din sarcina. Progesteronul este de asemeni maxim in primul trimestru si scade activitatea musculara neteda, totusi studiile nu au reusit dovedirea unor relatii de cauza-efect intre acestea.

Disfunctia gastrointestinala:
Peacemakerul stomacal declanseaza contractii ritmice peristaltice. Activitatea mioelectrica anormala poate cauza o varietate de disritmii gastrice, incluzind tahigastrii si bradigastrii. Disritmiile gastrice au fost asociate cu greata matinala. Prezenta disritmiilor a fost asociata cu greata in timp ce activitatea mioelectrica normala a fost prezenta in absenta emezei. Mecanismele care determina disritmii gastrice cuprind estrogenul sau progesteronul ridicat, tulburarile tiroidiene, anomaliile tonusului vagal si simpatic si secretia de vasopresina ca raspuns la perturbarile de volum intravascular. Multi dintre acesti factori sunt prezenti in sarcina. Acest factori patofiziologici sunt considerati a fi mult mai severi sau tractul gastrointestinal mult mai sensibil la modificarile neurale la cele care dezvolta hiperemeza gravidarium.

Disfunctia hepatica:
Boala hepatica, cu cresterea moderata a transaminazelor apare la aproape 50% dintre pacientele cu hiperemezis gravidarium. Afectarea oxidarii acizilor grasi de catre mitocondrii a fost considerate a juca un rol in patogeneza bolii de ficat materne. Este posibil ca malnutritia sa conduca la lipoliza periferica si cresterea incarcaturii de acizi grasi in circulatia metarno-fetala, combinata cu capacitatea redusa a mitocondriilor de a oxida acizii.

Alterarea nivelelor de lipide:
S-au descoperit nivele ridicate de trigliceride, colesterol total si fosfolipide la femeile cu hiperemeza gravidarium comparabil cu femeile gravide care nu prezinta varsaturi. Acest fenomen se poate asocia cu anomaliile in functia hepatica la femeile gravide.

Infectia:
Helicobacter pylori este o bacterie descoperita in stomac care poate agrava greata si varsaturile in sarcina. Studiile arata rolul bacteriei in emeza gravidelor prin ulcerul peptic determinat de infectie.

Vestibular si olfactiv:
Hiperacuitatea sistemului olfactiv poate fi un factor cauzator la greata si varsaturiile din sarcina. Multe femei gravide raporteaza mirosul de mincare gatita, mai ales carne ca declansator al varsaturilor.

Probleme psihologice:
Unele cazuri de hiperemeza gravidarium pot reprezenta tulburari psihice, incluzind sindromul Munchausen, somatizarea bolilor sau depresia majora. Acestea pot apare in situatii de stress. Se pare ca raspunsurile psihologice pot intercationa sau exacerba greata si varsaturile din sarcina.

Cauze si factori de risc:

-etnia, anomaliile fetale, masa corporala crescuta
-varsaturile anterior de sarcina, intervelul mic intre sarcini
-intoleranta anterioara la contraceptive
-sarcini anterioare cu emeza
-gestatia multipla, boala trofoblastica
-nuliparitatea.
Fumatul este asociat cu risc scazut de emeza gravidarium.

Semne si simptome

Greata si varsaturile in sarcina sunt extrem de frecvente. Hiperemezis gravidarium este forma cea mai severa a acestui fenomen. Studiile arata ca conditia afecteaza intre 50-90% dintre sarcini. Debuteaza la 9-10 saptamini de sarcina, cu maxim de manifestare la 11-13 saptamini si se rezolva in majoritatea cazurilor la 12-14 saptamini. la 1-105 dintre sarcini simptomele pot continua peste 22 de saptamini. Greata si varsaturile necomplicate sunt in general asociate cu o rata mica a avorturilor, dar hiperemezis gravidarium poate afecta sanatatea si starea de bine a fatului si mamei.
Simptomele conditiei sunt de natura gastrointestinala si cuprind greata si varsaturile. Alte simptome comune sunt ptialismul, oboseala, slabiciunea si ametelile.

Pacientele pot experimenta urmatoarele:
-tulburari ale somnului, hiperolfactie, disgeuzie
-scaderea sensibilitatii gustatorii
-depresie, anxietate, iritabilitate
-modificari ale comportamentului, scaderea puterii de concentrare.

Complicatiile femeii gravide:
-insuficienta renala, mielimoliza pontina centrala, coagulopatie
-atrofie, sidnrom Mallory-Weiss, hipoglicemie
-icter, malnutritie, encefalopatie Wernicke
-pneumomediastin, randomioliza, avulsie spelnica
-vasospasmul arterelor cerebrale, depresie.

Complicatiile fetale:
Nu exista studii de lunga durata asupra efectelor pe copii din mame cu hiperemeza. Copii nascuti din aceste mame par a nu prezenta un risc ridicat la complicatii sau defecte congenitale fata de populatia generala. Totusi, cercetarile actuale indica ca stressul prelungit, deshidratarea si malnutritia in timpul sarcinii pot pune fetusul la risc de boli cronice, cum este diabetul sau bolile cardiace, tardiv in evolutia lor sau la probleme neurocomportamentale congenitale.

Evolutia bolii:
Hiperemeza gravidarium a fost o cauza semnificativa de deces maternal inainte de 1940. Astazi conditia este inca asociata cu morbiditate semnificativa, dar este o cauza rara de deces matern. Femeile cu hiperemezis gravidarium care au scazut in greutate prezinta risc ridicat de a naste copii cu greutate mica.

Tratament

Terapia intiala trebuie sa fie conservatoare si poate include recomandari dietare si suport alimentar. Strategiile cuprind o dieta usoara si alimentatia inainte de ridicarea din pat dimineata.

Terapia medicala:
Daca terapia farmacologica este necesara tratamentul este initiat cu administrarea de vitamina B 6, doxilamina de 3 ori pe zi. Capsulele de ghimbir de 4 ori pe zi pot fi adaugate daca pacienta varsa. Ghimbirul s-a dovedit util in aceasta conditie in numeroase studii. Antiemeticele: metoclopramid, prometazina, ondasetron, metilprednisolon in doze mici daca varsaturile persista. Daca hipokaliemia este severa se administreaza potasiu parenteral.

Piridoxina este utila in reducerea varsaturilor severe dar mai putin eficienta in cele moderate. In combinatie cu doxilamina, ingredientul activ din multe somnifere s-au dovedit in numeroase studii a diminua cu 70% greata si varsaturile.
Ondasetronul a devenit cel mai folosit antiemetic oral si parenteral in sarcina. Este util la pacientele care nu tolereaza forma orala a medicamentelor. Este un antagonist serotonin. Se mai pot folosi si alte emetice precum prometazina si proclorperazina.
Anticolinergicele sunt sustinute de unele studii. Meclizina si dimenhidrinatul sunt mai utile decit placebo in emeza din sarcina. Metoclopramidul, un agent promotilitate a fost demonstrat a fi mult mai eficient decit placebo in tratamentul hiperemezei, dar este asociat cu cresterea malformatiilor congenitale.
Corticosteroizii pot aduce beneficii in tratamentul hiperemezei gravidarium. Sunt considerati ultima optiune la pacientii care necesita nutritie parenterala sau enterala datorita scaderii in greutate. Cel mai folosit regim este cel cu metilprednisolon pentru 3 zile. Pacientele care nu raspund in aceasta perioada nu adera la tratament. Unele studii recente arata asocierea intre despicaturile orale si metilprednisolon folosit in primul trimestru. Recomandarea de corticosteroizi este folosita cu precautie si evitata inainte de 10 saptamini de gestatie.
Capsulele cu ghimbir sunt un remediu naturist folosit frecvent in hiperemeza. Acestea sunt luate de 4 ori pe zi si sunt eficiente impotriva emezei comparabil; cu placebo, fara evidentierea efectelor adverse semnificative.

Dieta:
Sugestiile de modificare alimentara la pacientele cu hiperemeza cuprind urmatoarele:
-consum de alimente la cererea organismului indiferent de orele de masa
- consumul frecvent de mese mici
-evitarea grasimilor si a condimentelor, cresterea alimentelor dulci si uscate consumate
-eliminarea pilulelor cu fier
-mesele proteice sunt utile
-cresterea consumului de bauturi cabogazoase
-consumul de ghimbir, menta, piine fara unt, gelatina
-consumul prenatal de vitamine poate scadea emeza asociata cu sarcina.

Prognostic:
Hiperemeza gravidarium este autolimitanta iar in majoritatea cazurilor se amelioreaza pina in primul trimestru. Totusi simptomele pot persista pina la saptamina 20-22 de gestatie, sau in unele cazuri pina la nastere. Conditia este inca asociata cu morbiditate semnificativa, dar este o cauza rara de deces matern. Femeile cu hiperemezis gravidarium care au scazut in greutate prezinta risc ridicat de a naste copii cu greutate mica. Boala este severa si tratata inadecvat poate determina scaderea in greutate, deshidratare, deficite nutritionale, stress emotional, dezechilibre metabolice, dificultate in activitatile fizice zilnice, halucinatii. Unele femei pierd in greutate pina la 20%. Multe sufera de sensibilitate extrema la mirosurile din mediul inconjurator-hiperolfactie. Ptialismul sau hipersalivatia este un alt simptom experimentat de unele femei care sufera de hiperemeza.

In varsaturile moderate, pacienta si fetusul nu experimenteaza morbiditate sau mortalitate ridicate. Inainte de inventarea hidratarii intravenoase, hiperemeza a fost o cauza majora de deces matern. Astazi mortalitatea este extrem de rara, dar morbiditatile meterne cuprin encefalopatia Wernicke prin deficit de vitamina B, sindromu Mallory-Weiss, ruptura de esofag, pneumotorax, necroza tubulara acuta. Hiperemeza este a doua cauza majora de internare in spital in sarcina si de nastere prematura.

Diagnostic

Studii de laborator:
-urinoanaliza pentru a evalua cetonele, semn de infometare cetonele pot fi daunatoare dezvoltarii fetale
-electrolitii serici si cetonele pentru a evalua sodiul si potasiul, identificarea alcalozei metabolice hipercloremice, evaluarea fucntiei renale si a statusului volemic
-enzimele hepatice si bilirubina sunt ridicate la 50% dintre pacientele cu hiperemeza, transaminita moderata se remite dupa rezolvarea emezei dar poate fi si un semn de afectare hepatica de fon
-nivelul de amilaza este ridicat la aproximativ 105 dintre paciente, lipaza combinata cu amilaza creste specificitatea diagnosticului de pancreatita
-evaluarea TSH, a tirozinei libere indica un hipertiroidism tranzitor
-cultura urinara poate indica o ifectie urinara frecventa in sarcina si care poate fi asociata cu greata si varsaturile
-nivelul calciului poate fi ridicat in unele cazuri asociat cu hiperemeza prin hiperparatiroidism
-hematocritul poate fi ridicat datorita contractiei de volum
-hepatita A, B, C pot fi clinic confundate cu emeza.

Studii imagistice:
-echografia obstetrica este indicata de obicei la pacientele cu sarcina multipla suspectata sau boala trofoblastica.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: apendicita, boala biliara, esofagita, ficatul gras, cetoacidoza diabetica, gastroenterita, hipertiroidismul, nefrolitiaza, pancreatita acuta, sindromul intestinului iritabil, boala ulceroasa peptica, boala de reflux gastrointestinal, preeclampsia, toxicitatea la medicamente, tulburarile de alimentatie, migrene, gastropareza, torsiunea de ovar, tulburari psihologice, tumori ale creierului, leziuni vestibulare.