Granulomatoza Wegener

Introducere

Granulomatoza Wegener este o vasculita granulomatoasa, de cauza necunoscuta, a tractului respirator superior si inferior impreuna cu glomerulonefrita. Alte organe afectate sunt:sistemul nervos, ochii, urechile, inima si pielea.
Simptomele variaza ca natura si severitate ,semnele clasice de boala incluzind: rinoree, durere nazala,singerare nazala, inflamatia urechii medii, pierderea auzului,wheezing, inflamatii ale ochilor, articulatiilor, pielii-eritem,si rinichilor.
Afectiunea apare la persoanele de toate virstele , este foarte rara la negri in comparatie cu albii, raportul barbati/femei este 1:1.
Histopatologic este caracterizata de vasculita necrotizanta a arterelor mici si venelor impreuna cu formarea de granuloame.
Tratamentul precoce duce la o recuperare integrala,fara tratament boala este fatala mai ales datorita insuficientei renale.

Patogenie

Boala se defineste histologic prin granuloame intra sau extravasculare, realizind multiple infiltrate pulmonare, bilaterale,endobronsice,endotraheale si ale cailor aeriene superioare.Virtual orice organ poate fi afectat de granuloame si/sau vasculita.
Vasculita este necrotica, afectind vasele mici si venele,determinind ocluzia sau perforatia acestora precum si distructii tisulare prin perfuzie deficitara.

Cauze

Cauzele afectiunii sunt necunoscute,dar anumite infectii par sa o declanseze.Implicarea cailor aeriene superioare si a plaminilor sugereaza un raspuns anormal al sistemului imun, respectiv o hipersensibilitate la un antigen exogensau chiar endogen care patrunde in plamin sau caile aeriene.

Portajul nazal cronic de Staphylococcus aureus este asociat cu o rata mare de recidive a granulomatozei Wegener. Complexe imune circulante depuse in diferite organe ar putea juca un rol important, precum si granuloamele cu celule multinucleate gigante , sugerind o reactie de hipersensibilitate intirziata ,totusi nefiind demonstrate inca.

Tratament

In majoritatea cazurilor tratamentul granulomatozei Wegener consta in combinatia corticosteroizi si droguri citotoxice, terapie cu numeroase efecte adverse.

Prednisonul este cel mai folosit 1 mg/kg/zi,prima luna ,impreuna cu ciclofosfamida,urmind apoi cresterea dozei progresiv pina la 6, 12 luni.

Prednisonul este similar cu un hormon uman –cortizolul.Bolnaviilor li se va administra prednison o singura doza pe zi , diminata asa cum cortizolul este secretat in corp.
Prednisonul scade capacitatea organismului de a lupta impotriva infectiilor, creste riscul de cataracta, hipertensiune, determina status cusingoid, osteoporoza, diabet si schimbari ale dispozitiei.

Ciclofosfamida este cel mai utilizat drog citotoxic in terapia granulomatozei Wegener, aceasta se ia dimineata , oral , impreuna cu o cantitate mare de apa, remisiunea apare dupa un an.
Efectele adverse ale ciclofosfamidei pot fi:
-infectii
-osteoporoza
-sterilitate
-cistita hemoragica
-cancer vezical.
Methotrexatul si azatioprina sunt alte doua medicamente citotoxice care mai pot fi folosite, alaturi de trimetroprim/sulfametoxazol (pentru suprainfectiile bacteriene) si acid folic (pentru ulceratiile bucale datorate methotrexatului).

Prognostic
Cu o schema adecvata de tratament, prognosticul este favorabil.Aproape 50% dintre pacienti pot suferi o recadere , cel mai ales in urmatorii doi ani de la oprirea terapiei.Pentru persoanele cu insuficienta renala dar care au raspuns favorabil la tratament se poate face transplant renal.Caracterul morbid al afectiunii este amplificat si de efectele adverse severe ale tratamentului.

Simptome si diagnostic

Primele simptome ale afectiunii sunt de obicei usoare si includ tractul respirator superior, articulatii dureroase, slabiciune si oboseala, febra, anorexie, scadere ponderala.

Tractul respirator superior
Aproape toti bolnavii au simptome respiratorii:
-durere sinusala
-rinoree clara sau cu singe
-ulcere nazale.
Aceste simptome asemanatoare cu ale racelii nu se remit la tratamentul obisnuit ,devenind progresiv mai severe.Rinorea apare prin inflamarea nazala sau a sinusurilor fetei si este dureroasa.In cartilajul nazal se poate dezvolta o cavitate, datorita unui ulcer progresiv, ducind la colapsul si deformarea nasului.
Tubele lui Eustachio, canale ce fac legatura intre urechea medie si laringe, se pot bloca cu secretii, cauzind hipoacuzie si otita medie.
Sinusurile afectate se pot suprainfecta bacterian , pacientul prezentind durere si senzatie de tensiune faciala.

Plaminii sunt afectati la majoritatea bolnavilor , desi pot sa nu apara nici un simptom.Daca acestea sunt prezente, includ:
-tuse
-hemoptizie
-respiratie dificila
-discomfort toracic.

Rinichii sunt implicati in peste jumatate din cazuri, poate apare hematurie, proteinurie, cilindri hematici, tablou paraclinic reprezentativ pentru glomerulonefrita.Netratata aceasta duce la insuficienta renala , fatala.

Sistemul musculoscheletal
Durerea musculara si articulara,afecteaza doua treimi din pacientii cu granulomatoza Wegener.Desi durerea poate fi severa,nu sunt prezente distructii ale articulatiilor.

Simptome oculare
Boala Wegener poate afecta ochii in mai multe feluri:
-conjunctivita
-sclerita
-episclerita
-leziuni ale orbitei.
Alte simptome includ: roseata, senzatie de arsura si durere.Vederea dubla sau scaderea acuitatii vizuale necesite tratament imediat.

Pielea
Aproape 50% dintre bolnavi dezvolta leziuni ale pielii: papule rosii sau violacee, mici, ulcere si noduli ,durerosi sau nu.
Alte simptome
Unele persoane vor prezenta inflamatia traheei;
-schimbarea vocii
-dificultate respiratorie
-sforait
-tuse.

Diagnostic

Diagnosticul granulomatozei Wegener cuprinde:
-teste de singe (anemie, hiperleucocitoza, trombocitoza, creatinina si acid uric crescute)
-biopsie pulmonara
-biopsie renala-glomerulonefrita
-titru al ANCA crescut(anticorpi anticitoplasmatici neutrofilici)
-radiografie toracica.