Ginecomastia

Ginecomastia reprezinta dezvoltarea in exces a sanilor la barbati. Tesutul glandelor mamare creste in dimensiuni, de obicei ca rezultat al nivelului crescut de estrogeni sau al nivelului deficitar de testosteron si poate aparea la copii, adolescenti sau barbatii adulti.

O problema centrala in evaluarea tesutului mamar la barbatii adulti este separarea normalului de anormal, ginecomastia putand fi de cauza fiziologica sau patologica.

Cresterea sanilor la barbati ca si la femei este mediata de estrogeni si este rezultatul tulburarii raportului normal de androgen activ fata de estrogen ,iar daca acest raport este perturbat si scade semnificativ ca rezultat al productiei diminuate de testosteron sau al actiunii diminuate a acestuia, apare ginecomastia. Poate fi dificil de diferentiat tesutul mamar adevarat de masele de tesut adipos fara marire adevarata a sanilor (lipomastie) ,in astfel de cazuri ginecomastia putand fi diferentiata de lipomastie prin mamografie sau prin ecografie. Orice tesut mamar palpabil la barbati (exceptand asa numitele stari fiziologice) poate fi datorat unei endocrinologii de baza si merita o minima evaluare.

Marirea glandelor mamare la barbati poate fi un fenomen fiziologic normal sau poate fi rezultatul unor stari patologice.

Ginecomastia fiziologica 

La nou-nascut marirea tranzitorie a glandelor mamare este datorata actiunii estrogenilor materni si placentari. Marirea dispare in mod normal dupa cateva saptamani, dar poate persista si mai mult timp.

Ginecomastia adolescentului este frecventa la un anumit moment in cursul pubertatii ; varsta medie de debut este de 14 ani,iar ginecomastia este de obicei asimetrica, ocazional unilaterala pentru o perioada, frecvent sensibila  si regreseaza,astfel ca la varsta de 20 de ani doar un numar mic de barbati prezinta urme palpabile ale ginecomastiei la unul sau la ambii sani.

Ginecomastia varstnicilor apare de asemenea la barbatii sanatosi ,40% dintre barbatii in varsta prezentand ginecomastie, o explicatie posibila fiind cresterea cu varsta a conversiei androgenilor in estrogeni la nivelul tesuturilor extraglandulare.

Ginecomastia patologica

Ginecomastia patologica se datoreaza urmatoarelor cauze:

- productia sau actiunea deficienta a testosteronului : anorhia congenitala, rezistenta la androgeni (feminizarea testiculara si sindromul Reifenstein -sindromul rezistentei incomplete la androgeni, afectiune ce se prezinta cu organe genitale ambigue si fenotip clinic extrem de variabil), defecte ale sintezei testosteronice, sindrom Klinefelter, orhita virala, traumatisme, castrare, boli neurologice si granulomatoase, insuficienta renala ;

-productie estrogenica crescuta : secretie estrogenica crescuta (tumori testiculare, hermafroditism adevarat, cancer pulmonarsi alte tumori producatoare de hCG- gonadotropina corionica umana), substrat crescut pentru aromataza extraglandulara -enzima responsabila de productia de estrogeni (boala corticosuprarenala, boala hepatica, malnutritie, hipertiroidism), cresterea aromatazei extraglandulare ;

-medicamentoasa : estrogeni ,medicamente care sporesc secretia de estrogeni endogeni (gonadotrofine,clomifen), inhibitori ai sintezei sau actiunii testosteronului (ketoconazol,metronidazol, spironolactona, cimetidina), medicamente cu mecanisme necunoscute ;

-idiopatica.

Ca si simptome, in afara de marirea in dimensiuni a sanilor, barbatii sau baietii cu ginecomastie pot obseva o consistenta elastica sau ferma a sanilor. Marirea sanilor la baieti poate fi de ambele parti sau unilaterala. De obicei, la adolescenti dispare de la sine dupa aproximativ 18 luni de la aparitie.

Evaluarea pacientilor cu ginecomastie trebuie sa includa :
-un istoric atent al medicamentelor;
-masurarea si examinarea testiculelor (daca ambele sunt mici ,trebuie obtinut un cariotip cromozomial; daca sunt asimetrice, trebuie sa fie instituit un algoritm in trepte pentru identificarea unei tumori testiculare);
-evaluarea functiei hepatice;
-evaluarea endocrina ce include msurarea androstendionului seric sau a 17-cetosteroizilor urinari pe 24 de ore ,masurarea estradiolului plasmatic si a hCG si masurarea hormonului luteinizant plasmatic(LH).

Daca LH este ridicat si testosteronul este scazut, diagnosticul este ,in mod obisnuit, insuficienta testiculara. Daca LH si testosteronul sunt ambele scazute, diagnosticul este stabilit ca fiind o productie primara crescuta de estrogen (tunora testiculara cu celule Sertoli). Daca atat testosteronul cat si LH sunt crescute ,diagnosticul este fie de status cu rezistenta la androgeni, fie tumora secretanta de gonadotropine.

Cand cauza primara poate fi identificata si corectata , sanii mariti in mod obisnuit scad prompt in dimensiuni si in final ginecomastia dispare, terapia hormonala de substitutie androgenica poate  produce ameliorarea spectaculoasa la barbatii cu insuficienta testiculara.

Cand cauza primara nu poate fi corectata ,chirurgia este singura terapie eficienta, chiar daca aceasta poate fi urmata de  multiple probleme psihologice si cosmetice.