Gripa

Introducere

Infectia virala gripala, una dintre cele mai frecvente boli infectioase, este o afectiune a cailor respiratorii foarte contagioasa care determina o suferinta acuta febrila si grade diferite de simptomatologie sistemica, variind de la oboseala usoara pina la insuficienta respiratorie si deces.

Patogenia si cauzele gripei

Gripa este determinata de infectia cu unul din cele 3 tipuri de virusuri gripale clasice: A, B, C care sunt clasificate in familia Ortomyxoviridae. Aceste virusuri monocatenare ARN sunt structural si biologic similare dar variaza antigenic.
Miezul ARN consta din 8 secvente genetice inconjurate de o anvelopa din 10 proteine sau 11 proteine. Imunologic proteinele de suprafata cele mai importante cuprind hemaglutinina si neuraminidaza. Virusurile sunt tipate in functie de aceste proteine.
Cele mai frecvente subtipuri de gripa care infecteaza oamenii sunt H1N1 si H3N2. In fiecare an vaccinul antigripal trivalent folosit in intreaga lume contine tulpini A din H1N1 si H3N2 alaturi de tulpini de gripa B.

Mod de transmitere a gripei:

Infectiile gripale apar dupa transferul de secretii respiratorii de la o persoana infectata la o persoana imunologic succeptibila. Daca nu este neutralizata de anticorpii secretorii, virusul invadeaza caile si celulele tractului. O data intrat in celulele gazdei, apar disfunctia celulara si degenerarea, alaturi de replicarea virala si eliberarea de noi virusuri. Simptomele sistemice sunt determinate de mediatorii inflamatori. Perioada de incubatie a gripei variaza de la 18-72 de ore.
Gripa A este in general mai patogenica decit B. gripa A este o infectie zoonotica, iar cele peste 100 de tipuri de gripa A infecteaza cele mai multe specii de pasari, porcine, cai, ciini si foci.

Rezistenta imunitara a virusului gripal:

Noile virusuri gripale evolueaza constant prin mutatii sau reasortari de gene. Mutatiile pot determina mici modificari in antigenele de hemaglutinina si neuraminidaza de pe suprafata virusului. Acest fenomen este denumit schimb antigenic, care creeaza incet o varietate crescuta de tulpini pina cind una evolueaza pina la infectarea oamenilor care erau imuni la tulpinile pre-existente.
Aceasta nou varianta inlocuieste vechea tulpina si se transmite rapid in populatia umana. O data ce tulpina noua este indeajuns de similara cu cea veche, unele persoane pot sa ramina imune la aceasta. In schimb, cind virusurile isi rearanjeaza o noua suprafata antigenica intre gripa aviara si cea umana aceasta se denumeste modificare antigenica. Daca se produce un virus cu un echipament antigenic complet nou toata populatia va fi succeptibila la noua gripa, aceasta raspindindu-se incontrolabil.
Epidemiile periodice sunt produse de interactiunea unui set fix de tulpini virale intro populatie umana cu o imunitate in continua modificare la diferite tulpini.

Pandemiile globale de gripa:

Virusurile de gripa determina pandemii globale, in parte datorita gradului mare de transmisibilitate si a aparitiei unor modificari antigenice majore intre tulpini intro populatie nonimuna. Cele mai recente pandemii cuprind pe cele din 1889, 1918-pandemia spaniola (gripa H1), pandemia 1957 (subtip H2N2), 1968 (subtipul H3N2) si cu o extindere mai mica pandemia din Rusia in 1977 (subtip H1N1) . Aproximativ 21 de milioane de persoane au murit in lumea intreaga in pandemia de gripa din 1918.

Epidemiologia gripei sezoniere:

Gripa atinge virful incidentei iarna. Deoarece emisferele nordica si sudica au iernile in perioade diferite ale anului exista doua sezoane de gripa in fiecare an. De aceea OMS a facut recomandarea a efectuarii a doua formule de vaccinare in fiecare an.
Nu este clar de ce epidemiile de gripa apar sezonier si nu uniform intrun an. O explicatie posibila este aceea conform careia, deoarece oamenii stau in case mai mult iarna, realizeaza contacte mai strinse si promoveaza transmiterea interumana. Un alt factor este temperatura rece care conduce la aer uscat, care deshidreateaza mucusul prevenind corpul de a expectora eficient particulele virale. Virusul poate astfel supravietuii mai mult pe suprafete la temperaturi reci. Transmiterea de aerosoli infectanti este maxima la sub 5 grade C. totusi in unele tari de la tropice epidemia de gripa este vara in perioada cea mai umeda a anului.
O ipoteza alternativa asupra sezonalitatii gripei este efectul vitaminei D asupra imunitatii virusului. Aceasta explica variatiile gripei anuale prin variatiile vitaminei D din piele, care scade iarna fara expunere la soare. Astfel se explica de ce oamenii din tarile calde fac gripa in sezonul ploios cind stau in casa.

Gripa aviara-H5N1:

In 1997 un subtip aviar de gripa A, H5N1 a fost descris pentru prima data in Hong Kong. Infectia a fost confirmata la doar 18 persoane, dar 6 au decedat. De atunci, cazuri sporadice de H5N1 au continuat sa fie descrise in China de Sud. In ianuarie 2004 a aparut o epidemie la pasarile domestice din Asia de Sud –Est. in toate cazurile de gripa aceasta a fost transmisa de la pasari la oameni. In 2008 s-au raportat 390 de cazuri de gripa aviara iar 246 au decedat. Alte epidemii spontane de gripa aviara au mai aparut in Eghipt, Tailanda, Cambodgia.
Cercetatorii au ajuns la concluzia ca o singura mutatie a condus la transformarea H5N1 intro tulpina care se poate transfera usor de la om la om. O astfel de tulpina are posibilitatea de a se extinde rapid si de a precipita o pandemie catastrofala.
Desi toate tipurile de gripa A infecteaza natural pasarile, unele tulpini pot infecta mamiferele cum sunt porcii si oamenii. Rearanjarea genelor din ARN-ul virusului aviar cu cele din tulpina mamiferelor produce un virus himeric care este transmisibil intre mamifere. Mutatiile antigenice determina o populatie crescuta de mamifere succeptibile la care se poate dezvolta boala severa.
Gripa aviara are o patogenitate slaba si este severa doar la pasari. Tulpinile au atras atentia datorita transmiterii om-pasari si a bolii severe la om.
Gripa aviara-alte tipuri:
In martie 1999 infectia cu un alt subtip de gripa aviara, H9N2 a fost descrisa la 2 copii. In ciuda ingrijorarile nu s-au raportat alte cazuri de infectie.

Gripa porcina-H1N1:

In aprilie 2009 Departamentul Sanatatii si a Serviviilor Umane a atras atentia asupra unei urgente publice la adresa sanatatii umane cu privire la gripa porcina. In urmatoarele citeva saptamini, o epidemie de gripa noua, care continea o combinatie intre genele de gripa porcina, aviara si umana a fost raportata in Mexic si S. U. A.
Noul virus este rezistent la agentii antivirali amantadina si rimantadina dar sensibila la oseltamivir si zanamivir. Initierea terapiei antivirale la 48 de ore de la debutul simptomelor este imperativ pentru a dispune de un tratament eficace. Vaccinul comun pentru gripa administrat la debutul sezonier nu este eficient pentru aceasta tulpina gripala.

Semne si simptome de gripa

Diferentierea precisa a infectiilor gripale A si B doar pe criterii clinice este dificila datorita simptomelor similare determinate de diferiti virusi asociati cu infectiile respiratorii aeriene. De altfel citeva virusuri cum este adenovirusurile, enterovirusurile si paramixovirusurile pot determina simptome similare gripei la debut. Cazurile de debut ale infectiilor moderate cu flavivirusuri pot mima initial gripa.
Prezentarea clinica a gripei difera, totusi include multe dintre simptomele descrise. Pacientii cu gripa care au o pre-imunitate sau care au primit vaccinul pot avea simptome mai usoare.

Simptomele cuprind:
-debut brusc al starii de rau, multi pacienti cu gripa pot raporta momentul debutului gripei
-febra poate varia larg printre pacienti, unii prezentind febra joasa sau ridicata, unii pacienti au frisoane
-faringita poate fi severa si poate dura 3-5 zile
-mialgiile sunt frecvente si variaza de la usoare la moderate
-cefaleea frontala/retro-orbitala este comuna si de obicei severa
-simptomele oculare se dezvolta la unii pacienti si include fotofobie, senzatie de arsura, durere la miscare
-rinita de severitate variata
-slabiciune si fatigabilitate severa care interfera cu activitatile normale zilnice ale pacientului
-tuse si alte simptome respiratorii pot fi initial minime dar frecvent progreseaza pe masura ce infectia evolueaza, tusea poate fi reproductiva, durere pleuritica, dispnee, la copii diareea poate fi prezenta
-encefalopatia acuta a fost recent asociata cu gripa A.

Examen fizic:
Aspectul general variaza printre pacientii care prezinta gripa. Unii pacienti pot fi grav bolnavi, in timp ce altii prezinta doar slabiciune si elemente respiratorii.
La examinare pacientii pot prezenta unele din urmatoarele elemente:
-febra, febra la batrini nu este in general atit de severa precum la tineri
-tahicardia este determinata de hipoxie, febra sau ambele
-faringita
-ochii pot fi rosii si umezi
-coriza este absenta la majoritatea pacientilor
-pielea poate fi fierbinte reflectind temperatura
-examenul pulmonar cuprinde raluri sau tuse uscata cu plamini curati.

Complicatii:

Pneumonia gripala primara:
Este caracterizata de tuse progresiva, dispnee, cianoza dupa debutul initial al infectiei. Radiografiile toracice arata infiltrare difuza bilaterala, fara consolidare care poate progresa la sindrom de detresa acuta respiratorie. Riscurile de pneumonie virala implica raspunsuri imune complexe ale gazdei si virulenta virala. Desi persoanele in virsta si cei cu probleme cardiovasculare constituie grupurile de risc crescut si persoanele tinere pot deceda prin pneumonie virala.

Pneumonia bacteriana secundara:
Poate apare prin infectarea cu numeroase bacterii (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae) . Cea mai temuta complicatie este pneumonia stafilococica, care se dezvolta la 3 zile dupa prezentarea initiala a pneumoniei virale. Pacientii sunt grav bolnavi, cu hipoxemie, leucocitoza, tuse sanguinolenta productiva si radiografie toracica care arata multiple infiltrate cavitare. S. aureus metiocilino-sensibil si rezistent MRSA pot fi severe si dificil de tratat.
Pneumonia cu S. pneumoniae sau H. influenzae se dezvolta la 2-3 zile dupa simptomele initiale de gripa si pot fi controlate ca pneumoniie comunitara cistigata.
Miozita este o complicatie rara. Acest grup de pacienti pot dezvolta rabdomioliza franca si mioglobinurie.
Miocardita si pericardita au fost asociate cu gripa.

Sindromul Reye:
Este o boala potential fatala care afecteaza numeroase organe, mai ales creierul si ficatul, determinind de asemeni hipogliemie. Cauza exacta este necunoscuta, dar este asociat cu consumul de aspirina (salicilati) la copiii cu afectiuni virale. Apare si in absenta aspirinei. Boala determina encefalopatie severa si steatoza hepatica.
Cazurile documentate de sindrom Reye la adulti sunt rare. Recuperarea la adultii cu acest sidnrom este in general completa, functiile hepatice si cerebrale revenind la normal in citeva saptamini de la boala. La copii sechelele moderate cerebrale sunt posibile, de natura permanenta mai ales la copii mici. 30% dintre pacientii infantili decedeaza.

Diagnosticul de gripa

Studii de laborator:
-rata de sedimentare a eritrocitelor si hemoleucograma sunt nespecifice dar de ahutor in evaluarea gripei
-leucopenia si limfopenia relativa sunt elemente tipice in gripa
-trombocitopenia poate fi prezenta
-cultura virala este criteriul standard pentru a diagnostica gripa A si B
-cultura se face din probe nazofaringiene sau faringiene
-testele de imunofluorescenta directa pe specimene proaspete sunt mai putin sensibile decit cultura
-studiile serologice sunt rapide 30-60 min.

Studii imagistice:
Radiografia toracica este indicata la pacientii in virsta si cei cu risc ridicat morbid pentru a exclude pneumonia. Elementele timpurii ale radiografiei cuprind infiltrate interstitiale simetrice. Infiltratele focale indica pneumonia bacteriana.

Tratament

Preventia este cea mai buna strategie in gripa ca si in alte boli.

Terapia suportiva:

Tratamentul este in mare parte suportiv si consta din repaus la pat, cresterea consumului de fluide, inhibitori ai tusei si antipiretice, analgezice: (acetaminofen, antiinflamatorii nesteroidiene) pentru febra si mailgii.

Terapia antivirala:

Amantadina si rimantadina au fost aprobate pentru folosirea impotriva gripei A. Din 2005 acestea nu mai sunt recomandate datorita rezistentei dezvoltate.
Oseltamivir (Tamiflu) a fost raportat cu rezistenta in 2009. Datorita acestor fenomene de rezistenta zanavir (Relenza) este recomandat ca alegere de electie pentru profilaxia antivirala sau tratament cind este suspectata expunerea la gripa A. O alternativa de a doua linie este combinatia dintre oseltamivir si rimantadina.
Doua noi medicamente au fost aprobate recent pentru tratamentul gripei A si B. acestea sunt inhibitori de neuroaminidaza oseltamivir si zanamivir. Oseltamivir este administrat oral iar zanamivir sub forma de spray. Multiplele studii efectuate au demonstrat eficienta acestora. Acesti agenti lucreaza prin inhibarea neuraminidazei virale, o glicoproteina care proemina din anvelopa virala si este necesar pentru eliberarea cu succes a noilor virusuri si transmiterea lor prin corp. pentru a fi eficienti acesti agenti trebuie administrati la 40 de ore de la debutul simptomelor.

Vaccinul gripal (antigripal)

Vaccinul gripal reprezinta un set de vaccinuri antigripale dezvoltate pentru a proteja impotriva virusului H1N1/09 pandemic. Vaccinul obisnuit pentru gripa sezoniera nu este activ pentru aceasta tulpina virala. Aceste vaccinuri contin fie virus gripal inactivat sau virus viu atenuat care nu mai poate cauza gripa. Vaccinul cu virul inactivat este administrat prin injectie in timp ce vaccinul viu este administrat prin spray nazal. Ambele tipuri de vaccinuri sunt produse prin cresterea virusurilor in oua de gaina.

Istoria vaccinului gripal:

In timpul pandemiei de gripa spaniola din 1918, medicii au incercat tot ce cunoasteau pina la momentul respectiv, de la vechea flebotomie pina la administrarea de oxigen si la dezvoltarea de vaccinuri noi si ser. Doar o singura metoda terapeutica, transfuzia de singe de la un pacient care s-a vindecat la o nou victima a prezentat succes.
In 1931 cultura virala pe oua embrionate a fost descoperita, iar in 1940 armata S. U. A a dezvoltat primul vaccin aprobat gripal folosit in al Razboiul al doilea Mondial. Astazi, multimita cunoasterii aprofundate a tehnologiei moleculare se pot face vaccinuri gripale prin manipulare genetica a virusurilor.

Sunt disponibile doua tipuri de vaccin gripal:

-cel trivalent prin injectie care contine trei tulpini A/H1N1, H3N1 si B
-cel atenuat viu prin spray nazal.

Primul vaccin actioneaza prin eliberarea in singe a celor trei tulpini virale pentru a creea anticorpi, in timp ce vaccinul nazal inoculeaza in corp aceleasi trei tulpini virale dar intro forma modificata care nu poate determina boala. Vaccinul atenuat viu nu este recomandat pentru persoane sub 2 ani sau peste 50 de ani.

Campania de vaccinare pentru gripa sezoniera:

Vaccinul gripal sezonier este unul annual. Fiecare vaccin injectat contine trei virusuri gripale: A (H3N2), A sezonier (H1N1-nu virusul pandemic 2009) si B virus. In general oricine doreste sa-si reduca sansele de a se imbolnavi isi poate face vaccinul. Vaccinarea este importanta mai ales pentru persoanele cu risc inalt de complicatii gripale severe sau persoanele care traiesc cu astfel de pacienti.

Persoanele recomandate pentru vaccinare antigripala:
-batrinii peste 65 de ani
-pacientii cu boala pulmonara cronica, boala hepatica cronica
-pacientii cu boala renala cronica, imunosupresatii (HIV, terapie steroidica sau chimioterapie)
-persoanele care impart acelasi mediu de viata unde boala se poate extinde rapid: inchisorile, spitale, scoli
-persoanele care lucreaza in spitale
-femeile insarcinate, copii de la 6 luni la 2 ani.

Campania de vaccinare pentru gripa porcina:

Seriile de imunizare constau din doua doze pentru copii sub 10 ani, o doza initiala si una la o saptamina dupa. Adultii si copii de 10 ani si peste aceasta virsta vor primi o singura doza. Populatiile tinta indicate pentru a primi vaccinul cuprind femeile gravide, contactele de la domiciliu si persoanele care ingrijesc copii sub 6 ani, persoanlul medical, copii in virsta de 6 luni pina la 18 ani, adultii tineri intre 19-24 de ani si persoanele intre 25 si 64 de ani cu conditii asociate la un risc crescut de complicatii medicale determinate de gripa porcina. Un vaccin gripal sezonier va fi necesar pentru a fi administrat pentru gripa sezoniera 2009/2010.

Campania de vaccinare pentru gripa aviara:

Au fost dezvoltate vaccinuri si pentru gripa aviara. Vaccinarea pasarilor impotriva tulpinii H5N1 este larg raspindita in unele tari. Exista si unele vaccinuri pentru oameni, in testare, nu pentru productia de masa.
Trei vaccinuri gripale aviare umane au fost licentiate in 2007:
-SanofiPasteur
-Pandemix
-CSL Limited.

Toate sunt produse pe oua si necesita multe luni pentru a dezvolta o versiune eficienta in cazul unei pandemii aviare. Gripa aviara sufera mutatii in continuu, iar vaccinurile bazate pe mostrele actuale nu sunt utile in cadrul unei viitoare pandemii.

Reformularea anuala a vaccinurilor gripale:
In fiecare an trei tulpini sunt alese pentru a selecta vaccinul pentru acel an de catre OMS. Acestea sunt H1N1, H3N2, tip B, tulpinile care pot cauza cel mai adesea infectie umana severa. Selectia de tulpini este bazata pe suspicionarea unor virusuri care au putea ataca in acel an.

Efectele adverse ale vaccinarii antigripale:

Efecte adverse nesemnificative s-au constatat la dintre persoane vaccinate, acestea cuprinzind sensibilitate si durere la locul injectiei, cefalee, stare de rau si mialgii. Un numar mic de persoane au prezentat evenimente mai severe cu coriza, mialgii si stare de rau pentru citeva zile.
Efectele adverse rare sunt tulburarile hemoragice temporare si sindromul Guillan-Barre, o conditie care implica afectarea sistemului nervos periferic.

Exista unele zvonuri incriminatoare asupra squalenului-ulei de rechin si a efectelor sale asupra corpului uman. Acesta este un adjuvant in vaccin care ajuta sistemul imunitar uman slabit al batrinilor. Este un component normal al corpului uman, produs in ficat si care circula in singe. Se gaseste si in numeroase alimente: oua si ulei de masline. Cantitatea de squalen din unele vaccinuri se regaste intro lingurita de ulei de masline.

Tiomersalul este un conservant continut de vaccinuri, un produs cu mercur care previne contaminarea cind fiola este folosita de mai multe ori. Vaccinul viu si cel cu o singura doza nu contin acest produs. Folosirea tiomesalului este controversata deoarece este suspectata ca ar determina autism si alte tulburari de dezvoltare. OMS a concluzionat in urma studiilor ca nu exista evidente de toxicitate asupra copiilor, adultilor expusi la tiomesal din vaccinuri.

Efectele adverse ale vaccinului inactivat gripal cuprind:
-faringita usoara, crampe, eritem si edem usor la locul injectarii
-febra.
Aceste probleme debuteaza de obicei imediat dupa injectie si dureaza 2 zile.

Efectele adverse ale vaccinului activat spray nazal:
-nas congestionat, tuse, febra
-cefalee, crampe nazale
-wheezing, durere abdominala, varsaturi si diaree ocazional
-frisoane, slabiciune.