Gonococcemia - manifestari cutanate ale infectiei cu Neisseria gonorhoeae

Gonococcemia este definita ca prezenta bacteriei Neisseria gonorrhoeae in circulatia sanguine, conducind la infectii gonococice disseminate. Gonorea este a doua boala cu transmitere sexual dupa chlamidia. Gonococcemia apare la 3% dintre pacientii cu gonoree. Manifestarile clinice ale acestui proces sunt bifazice cu o faza bacteriemica timpurie constind din tenosinovite, artralgii si dermatite, urmata de o faza localizata constind din artrita septic localizata. Alte complicatii clinice severe includ osteomielita, meningita, endocardita, sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului si socul septic. Poliomiozita poate fi de asemeni o complicatie rara a gonococcemiei.

Pacientele insarcinate sau la menstruatie sunt predispuse la gonococcemie. Alte grupuri de populatie la risc de infectie include femeile si cei cu deficient ale complementului, boala HIV sau lupus eritematos systemic. Infectia gonococcica diseminata este o afectiune amenintatoare de viata dar usor de tratat, fiind cauza cea mai comuna a artritelor septice acute la adultii tineri active sexual.
Terapia empirica intiala consta din administrarea intravenoasa a cefalosporinelor de generatia a treia, dupa ce s-a obtinut sensibilitatea antibiotic a bacteriilor se va administra penicilina G sau ampicilina. Coinfectia cu chlamidia se trateaza cu tetraciclina sau macrolid.

Patogenie si cauze

Organismele Neisseriei gonorrhoeae se raspindesc de la locul primar cum ar fi endocervixul, uretra, faringe sau rect si disemineaza in singe pentru a infecta alte organe si sisteme. De obicei sunt infectate multiple localizari cum este pielea si articulatiile. Organismele disemineaza in singe datorita unei varietati de factori. Acesti factori de predispozitie include modificarile psihologice, factorii de virulenta ai organismului si deficiente ale imunitatii gazdei. De exemplu modificarile pH-ului vaginal din timpul menstrelor si sarcinei alaturi de perioada puerperala fac mediul vaginal competent pentru cresterea organismelor si permit un acces deschis la circulatia sanguine.

Factorii de virulenta ai organismului cum sunt pilii ajuta la derenta acestuia la mucoasa si impiedica fagocitoza macrofagelor. Unele protein de membrane sunt implicate in determinarea virulentei tulpinei bacteriene si sunt folosite pentru a tipa organismul. Lipooligozaharidele din membrane celulara a bacteriei au actiune endotoxica si determina rezistenta la actiunea bactericida a serului. Unele tulpini produc imunoglobulina A care le ajuta sa supravietuieasca in tesuturile vii.
Defectele in apararea gazdei sunt de asemeni implicate in patogenie. Pacientii cu deficiente ale sistemului complement sunt mai putin capabili sa lupte cu infectia. Alte cauze cuprind infectia HIV, lupusul.

Semne si simptome

Gonococcemia ramine o boala importanta a adolescentilor si adultilor tineri, cu un virf al incidentei la barbate intre 20-24 de ani iar la femei 15-19 ani. Anamneza arata manifestarile clasice ale gonococcemiei: leziuni cutanate, artrita si pericardita. O cresterea dramatic in incidenta gonoreei este observata in sarcina.

Examen fizic.
Evolutia clinica a infectiei gonococcemice disseminate este bifazica constind dintro faza bacteriemica si o faza supurata, localizata.

Faza bacteriemica.
Debuteaza in primele 2-3 zile de gonococcemie. Pacientul experimenteaza poliartralgii si simptome constitutionale, cum este starea de rau. Febra si slabiciunea. Leziunile clasice ale pielii sunt pustulele hemoragice acrale. Aceasta faza este asociata cu aspectul clinic al poliartritei, dermatitei si tenosinovitelor. Articulatiile cele mai afectate sunt ale extremitatilor, incluzind incheietura miinii, degetelor, cotul, genunchii si calciiele. 70% dintre pacienti experimenteaza o poliartralgie migratory a 1-3 articulatii iar restul de 30% prezinta implicarea a peste 3 articulatii. Aceasta artrita este considerate sterile cu cultura negativa. Unii pacienti cum sunt cei cu HIV pot acuza afectarea unor articulatii neobisnuite iar artrita este mai agresiva, cu distrugerea potential a acesteia.

75% dintre pacienti prezinta dermatita care variaza de la macula/papulara la veziculo/pustuloasa pina la necrotica sau eritem hemoragic. Dermatita nu lasa cicatrice. S-a raportat si vasculita. Leziunile pielii sunt in diferite stadia de dezvoltare si pot fi prezente chiar 5-50 de leziuni. Sunt localizate pe extremitatile distale. Fata, scalpul, palmele, talpile si trunchiul sunt evitate, dar nu intotdeauna. Leziunile pot fi dureroase dar sunt de obicei asimptomatice si se rezolva in 4-7 zile chiar si fara tratament.
In faza bacteriemica posibilitatea pericarditei, endocarditei, perihepatitei, osteomielitei, glomerulonefritei si a altor afectari de organ trebuie luata in considerare, dar incidental or este rara si continua sa scada alaturi de un tratament eficient si diagnostic precoce al bolii.

Faza supurativa localizata.
Aceasta faza debuteaza la 3-6 zile de la infectie si consta in artrite. Fata de artrita/artralgiile din faza bacteriemica aceasta artrita este una septic cu articulatie purulenta si cultura pozitiva la 50% dintre pacienti. Numaratoarea celulelor albe din lichidul de aspiratie din articulatie arata 50. 000-100. 000 celule/µl si constau din 90% neutrofile. Elementele pielii din aceasta faza sunt minime, doar 10-15% dintre pacienti au leziuni active cutanate iar restul de 80% au dermatita spre vindecare.

Diagnostic

Studii de laborator:
-hemoleucograma arata neutrofilie, rata de sedimentare a eritrocitelor este ridicata, >50
-numarul cel mai mare de organism se recolteaza din mucoase, incluzind faringele, uretra, cervix, rect, culturile uretrale si cervical sunt cele mai positive, culturile din leziunile cutanate sunt positive doar 10%, culturile din articulatii doar 20-30%, cele din singe 10-30%
-reactia de polimerizare in lant este o metoda de sensibilitate inalta si specificitate ridicata, neinvaziva, rapida de a diagnostic si identifica organismul
-testele serologice include aglutinarea latex, ELISA, imunoprecipitarea si fixarea complementului, au o specificitate si sensibilitate slaba.

Examenul histologic arata aspect de vasculita cu infiltrate neutrofilic perivascular si pustule cu neutrofile in epiderm.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: acantosis nigricans, manifestari cutanate ale hepatitei C, boala Lyme, meningococcemia, artrita psoriazica, artrita reactiva, sifilis.

Tratament

Este indicata spitalizarea si administrarea intravenoasa pentru 24-48 de ore a antibioticelor, apoi terapia poate fi administrata oral. Terapia empirica initiala cuprinde cefalosporine de generatia a treia: ceftriaxona. O data ce s-a obtinut sensibilitatea bacteriana terapia poate fi comutata pe penicilina G sau ampicilina. Pacientii cu alergii la peniciline sunt tratati cu spectinomicina.
Pacientii care asociaza si infectia cu chlamidia necesita tratament concomitent cu tetraciclina-doxiciclina sau un macrolid-azitromicina. Forma diseminata a bolii necesita terapie prelungita.