Hiperparatiroidism

Hiperparatiroidismul reprezinta hiperactivitatea glandelor parotide cu producerea in exces a hormonului paratiroidian. Hormonul paratiroidian regleaza nivelul de calciu si fosfat si ajuta la mentinerea acestora. Secretia excesiva de PTH se poate datora tulburarilor glandei in care caz este denumita primara si care conduce la hipercalcemie. Poate apare ca raspuns la nivelul scazut de calciu din diferite situatii cum este deficitul de vitamina D sau boala renala cronica, fiind denumit hiperparatiroidismul secundar.
In toate cazurile nivelul de PTH crescut este daunator pentru os si necesita tratament. Studiile recente sugereaza ca deficitul de vitamina D joaca un rol important in dezvoltarea hiperparatiroidismului.

Hiperparatiroidismul primar rezulta prin hiperfunctia glandelor paratiroidiene. Suprasecretia de hormon este determinata de un adenom, hiperplazie sau carcinom al glandelor. Hiperparatiroidismul secundar este reactia paratiroidelor la hipocalcemie determinata de altceva decit o patologie paratiroidiana-insuficienta renala cronica. Hiperparatiroidismul tertiar rezulta prin hiperplazia glandelor si pierderea raspunsului la nivelul seric de calciu. Aceasta tulburare este observata la pacientii cu insuficienta renala cronica.

Multi pacienti cu hiperparatiroidism nu prezinta semne sau simptome, diagnosticul fiind sugerat de detectarea incidentala a hipercalcemiei. Dintre pacientii care prezinta simptome, acestea sunt asociate cu efectele nivelului crescut de calciu. Calciul fiind implicat in transmiterea trans-sinaptica sistemului nervos, nivelul inalt de calciu are un efect direct asupra sistemului nervos. De aceea majoritatea simptomelor sunt neurologice. Manifestarile frecvente cuprind slabiciunea si fatigabilitatea, depresia, crampele si durerea, scaderea apetitului, greata si varsaturi, constipatie, poliurie, polidispsie, afectare cognitiva, litiaza renala si osteoporoza. Inlaturarea chirurgicala a paratiroidelor va eradica majoritatea simptomelor.

Osteoporoza este asociata cu hiperparatiroidismul si cauzata de PTH crescut care actioneaza direct pe osteoclaste pentru a inlatura calciul din oase. Inlaturarea glandelor va reinstaura densitatea normala a oaselor in citiva ani.

Diagnosticul standard al hiperparatiroidismului este ELISA paratiroidiana. O data ce hormonul PTH a fost evaluat ca crescut se va determina daca boala este primara sau secundara in origine prin obtinerea nivelului de calciu.

Tratamentul pentru cele trei tipuri diferite de boala variaza. Tratamentul general este directionat asupra hipercalcemiei, daca pacientii sunt simptomatici vor fi trimisi la chirurgie pentru a li se inlatura tumora sau glandele.
Calcimimeticele sunt un nou tip de medicament considerat a fi o terapie pentru unele persoane cu boala primara sau secundara. Sunt recunoscuti de catre organism ca fiind calciu si mimeaza efectele calciului in tesuturi. Controleaza PTH eliberat de catre glande fara a creste nivelul de calciu si fosfat.

Morbiditatea in hiperparatiroidism este mai ales datorata hipercalcemiei. Aceasta poate determina bradicardie si bloc cardiac cu deshidratare prin poliurie, greata, varsaturi si aport slab al fluidelor. Pancreatita a fost de asemeni raportata.
Alte cauze ale morbiditatii observate in hiperparatiroidismul primar se pot datora efectelor tumorilor asociate cum este tumora de mandibula sau tumora Wilms. Morbiditatea prin boala secundara implica de obicei demineralizarea osoasa cu durere secundara, fracturare si deformare.

Patogenia hiperparatiroidismului

Fiziologia glandelor paratiroidiene:
Glandele paratiroide normale functioneaza pentru a mentine valorile de calciu adecvate in concentratie si a regla metabolismul osos. In status nonpatologic secretia de PTH creste ca raspuns la concentratiile de calciu seric scazute si creste sinteza de 1, 25-dihidroxi vitamina D. aceasta actioneaza prin reabsorbtia calciului in intestin si rinichi si promoveaza resorbtia osteoclastica si demineralizarea osului.
Hiperparatiroidismul primar este cauzat de supraproductia de PTH, in exces fata de cantitatea necesara pentru corp. hiperparatiroidismul secundar implica cresterea nivelelor de PTH pentru a suplimenta necesarul corpului. In 80% dintre cazurile de hiperparatiroidism primar, unul sau mai multe adenoame determina supraproductia, in timp ce 25% dintre cazuri sunt secundare hiperplaziei difuze a tuturor glandelor. Carcinomul numara sub 2% dintre cazuri.

Efectele PTH asupra osului:
Efectele hiperparatiroidismului asupra osului sunt numeroase. Determina cresterea distrugerii osoase prin resorbtie osoasa cu reinlocuire fibroasa secundara si activitate reactiva osteoblastica. Osul poate prezenta microfracturi, cu hemoragie secundara si cresterea de tesut fibros cu influx de macrofage. Masele rezultate sunt denumite tumori maro datorita culorii maro a elementelor vasculare si a singelui din masa. Procesul de resorbtie osoasa si reinlocuirea fibroasa determina aspectul radiologic caracteristic al demineralizarii osoase generale, resorbtiei, chisturilor, tumorilor maro, eroziunilor laminei dentare si a fracturilor patologice.

Cauzele hiperparatiroidismului secundar:
-vitamina D insuficienta si aportul scazut al calciului: aportul insuficient la copii poate determina rahitism. Rahitismul este o cauza majora a hiperparatiroidismului in tarile nedezvoltate
-insuficienta renala cronica
-boala hepatica colestatica
-cauzele iatrogene-administrarea de litiu scade capacitatea nivelelor circulante de calciu care sunt in limita normala pina la supresia secretiei de PTH.

Cauzele hiperparatiroidismului ereditar:
Desi cazurile de boala sporadica sunt idiopatice iar etiologia ramine necunoscuta, ereditatea joaca un rol important in afectiunile hiperparatiroidiene familiale. Identificarea conditiilor cauzate de mutatiile genetice este extrem de importanta deoarece tratamentul difera pentru boala primara si cea secundara. Tulburarile hiperparatiroidiene sunt asociate in forma primara cu neoplazia endocrina multipla tip 1, 2A.

Semne si simptome

Sindromul clinic al hiperparatiroidismului poate fii usor tinut minte prin formula: oase, pietre, jalea abdominala si geamatul psihic. Cu introducerea masuratorilor de rutina a calciului seric aceasta prezentare clinica s-a modificat de la boala severa osoasa si litiaza renala la hipercalcemia simptomatica in cele mai multe cazuri.

Manifestarile scheletice:
Cuprind pierderea selectiva a osului cortical. Durere osoasa si articulara, pseudoguta si condrocalcinoza sunt raportate. In prima descriere a bolii unii pacienti au dezvoltat o boala de os numita osteita fibrosa cistica, caracterizata de resorbtia osteoclastica crescuta generalizata, care afecta mai ales falangele si craniul. Aceasta prezentare este rar observata astazi.

Manifestarile renale cuprind poliuria, litiaza renala, hipercalciuria si nefrocalcinoza.
Manifestarile gastrointestinale cuprind anorexia, greata, varsaturile, durerea abdominala, constipatia, boala ulceroasa peptica si pancreatita acuta.
Manifestarile neuromusculare si psihologice cuprind miopatia proximala, slabiciunea si fatigabilitatea, depresia, imposibilitatea de a se concentra, probleme ale memoriei, deficite subtile caracterizate nespecific si care pot sa treaca neobservate de catre pacient.
Manifestarile cardiovasculare cuprind: hipertensiunea, bradicardia, prelungirea intervalului QT, hipertrofia ventriculara stinga.

Hiperparatiroidismul primar:

Cel mai adesea se prezinta fara simptome. Poate fi diagnosticat la un pacient asimptomatic prin descoperirea accidentala in timpul chimiei de rutina a singelui pentru hipercalcemie. Simptomele bolii precoce, cind sunt prezente sunt specifice hipercalcemiei. Aceasta include slabiciune musculara, depresie, somnolenta crescuta, greata, varsaturi, durere abdominala acuta, constipatie si polidispsie. Urinarea frecventa si dureroasa si disuria sau durerea lombara pot fi observate, ca forma tardiva a nefrolitiazei. Simptomele cele mai frecvente raportate la copii cuprind urolitiaza, nefrolitiaza, nefrocalcinoza si resorbita osoasa, alaturi de oboseala si slabiciune musculara.

Hiperparatiroidismul secundar:

Pacientii cu aceasta forma a bolii prezinta de obicei istoric de boala cum este insuficienta renala sau conditii intestinale. Simptomele sunt musculoscheletice ca natura, incluzind durere osoasa, slabiciune osoasa si fracturi. Pacietii experimenteaza dureri osoase si articulare intense, calcificari dureroase ale tesuturilor moi si tendoanelor. Boala renala inhiba productia de vitamina D. Aluminiul atinge toxicitatea in os la pacientii dializati determinind osteomalacie.

Hiperparatiroidismul tertiar:

Se prezinta similar cu hiperparatiroidismul secundar, cu durere si cresteri ale PTH la pacientii cu paratiroidectomie partiala in antecedente. Glanda care este restanta incepe sa functioneze autonom dupa interventie. Hiperfosfatemia progresiva a bolii renale stimuleaza PTH care determina hipercalcemia.

Calcifilaxia:

Cunoscuta si drept sindromul gangrenei uremice reprezinta o boala rara observata la pacientii cu insuficienta renala si hiperparatiroidism secundar sau tertiar. Este caracterizata de necroza ischemica a pielii datorata depozitarii de cristale de fosfat de calciu si inflamatia secundara a vaselor medii. Mecanismul exact este necunoscut deoarece produsul valorii calciului multiplicat de valoarea fosfatului sunt de obicei la limita de normalitate. Boala este frecvent fatala. In majoritatea cazurilor paratiroidectomia totala determina reversibililitatea in evolutia bolii.

Evolutia bolii:
Morbiditatea in hiperparatiroidism este mai ales datorata hipercalcemiei. Aceasta poate determina bradicardie si bloc cardiac cu deshidratare prin poliurie, greata, varsaturi si aport slab al fluidelor. Pancreatita a fost de asemeni raportata.
Alte cauze ale morbiditatii observate in hiperparatiroidismul primar se pot datora efectelor tumorilor asociate cum este tumora de mandibula sau tumora Wilms. Morbiditatea prin boala secundara implica de obicei demineralizarea osoasa cu durere secundara, fracturare si deformare.

Tratament

Reducerea nivelului de calciu ridicat poate fi efectuata prin folosirea de expanderi intravasculari cu clorura de sodiu si diuretice de ansa cum este furosemidul o data ce volumul intravascular este reechilibrat. Medicamentele precum calcitonina si bifosfonatii sunt o masura temporara inainte de interventia chirurgicala.

Tratamentul hiperparatiroidismului primar:
Terapia farmacologica:
Terapia cu estrogen la femeile in menopauza determina reducerea moderata a cacliului seric fara modificarea hormonului tiroidian. Estrogenul are de asemeni efecte benefice asupra coloanei lombare si a osului femural. Datorita riscului asociat cu reinlocuirea estrogenului acesta nu poate fi singurul scop al tratarii hiperparatiroidismului primar.
Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici cum este raloxifenul s-au dovedit a cauza scaderea calciului seric la aceiasi magnitudine observata la estrogen.
Bifosfonatii, mai ales alendronatul s-au dovedit a ameliora boala lombara si a gitului femural cu hiperparatiroidism primar. Nu s-a raportat nici o modificare semnificativa a calciului, PTH sau calciului urinar din 24 de ore. Tratamentul cu bifosfonati cum este alendronatul poate fi considerat la acesti pacienti sau la cei care nu vor suferi interventie chirurgicala.
Medicamentele calcimimetice activeaza receptorul sensibil la calciu si inhiba functionarea celulelor paratiroidiene. Tratamentul cu cinacalcet determina reducerea fara normalizare a PTH, reducerea sau chiar normalizarea calciului seric.
Alte tratamente:
Injectia percutana cu alcool si alte tehnici de abltatie percutana a glandelor paratiroide au fost sugerate ca tratament alternativ la pacientii cu hiperparatiroidism primar.

Terapia chirurgicala:
Bolnavii simptomatici trebuie tratati cu excizie chirurgicala a glandelor anormale. Abordul operational standard este explorarea completa a gitului cu identificarea tuturor glandelor paratiroide si inlaturarea glandelor anormale.

Complicatii:
-hipocalcemia tranzitorie datorita recistigarii sensibilitatii paratiroidelor la calciul circulant
-sidnromul osului flamind- o perioada prelungita de hipocalcemie postoperatorie in cazurile de boala primara care demonstreaza demineralizare osoasa semnificativa
-riscul de lezare a nervului laringian recurent cu ingrosarea permanenta a vocii.

Dieta:
Pacientii cu hiperparatiroidism primar trebuie sa mentina o alimentatie echilibrata in calciu de 1000 mg si vitamina D adecvate pentru virsta si sex. Mentinerea unei bune hidratari, activitate fizica regulata si absenta imobilizarii precum si evitarea unor medicamente: litiul, tiazidele, diureticele.

Tratamentul hiperparatiroidismului secundar:
Fata de boala primara tratamentul medical este de electie pentru aceasta forma de hiperparatiroidism. Se va corecta deficitul de vitamina D.
Optiunile terapeutice nonchirurgicale cuprind:
-restrictia alimentara a fosfatului
-ligantii fosfatului pot fi folositi daca hiperfosfatemia persista in ciuda restrictiei dietare a fosfatului-carbonat de calciu sau acetat de calciu, carbonat de lantanu si hidroclorat de sevelamer
-suplimentarea calciului este limitata la 2 g/zi
-administrarea de calcitriol
-analogii calcitriolului pot fi utilizati
-tratamentul cu calcimimetice cum este cinacalcetul conduce la ameliorari semnificative in parametrii biochimici.

Prognostic:
Terapia medicala a hiperparatiroidismului este de succes la majoritatea pacientilor. Pacientii care necesita paratiroidectomie au risc de 10% de recurenta a bolii. Acest fenomen se datoreaza hiperfunctionarii sau a hiperplaziei autogrefei. Ocazional pacientul poate prezenta hipoparatiroidism dupa operatie. Daca s-a prezervat tesutul acesta poate fi transplantat pentru a reface normalitatea biochimica. Daca hipoparatiroidismul este permanent se indica suplimentarea cu calcitriol si calciu pentru toata viata.

Diagnostic

Studii de laborator:
-boala primara este intotdeauna hipercalcemica, cea secundara este intotdeuna normocalcemica
-concentratiile serice de calciu si nivelele de PTH prin ELISA
-nivelele serice ale fosforului sunt normale in forma primara, in cea secundara sunt crescute datorita insuficientei renale
-in absenta dializei fosforul este crescut
-marcherii biochimici ai formarii de os sunt crescuti
-osteocalcina serica sau fosfataza specifica a osului sunt crescute
-resorbtia osului este activata prin nivelele crescute de telopeptid C seric al tipului I de colagen
-N-telopeptidul urinar, C-telopeptidul colagenului tip I sunt crescute
-deoxipiridinolina este crescuta.

Studii imagistice:
Radiografia scheletica este utila in definirea extinderii distructiei din boala secundara. Poate arata urmatoarele elemente ale bolii primare si mai ales secundare:
-zone multiple de resorbtie osoasa subperiosteala a falangelor distale
- colabarea claviculelor
-tumorile maro ale oaselor lungi si aspect de sare si piper al craniului.
Scanarea scintigrafica a glandelor cu sestambi radioactivat este o tehnica larg folosita. Acest radionuclid este concentrat in tiroida si paratiroida dar este eliminat de catre tesutul normal tiroidian intro ora. Persista in tesutul paratiroidian anormal. Scanarea detecteaza adenoamele solitare. Scanarea detecteaza boala multiglandulara in doar 50% din cazuri. Scanarea include mediastinul si este astfel urila in identificarea adenoamelor ectopice.
Ultrasonografia gitului este superioara scanarii cu sestambi. Poate fi efectuata rapid.
Scanarea tomografica este folosita dar astazi inlocuita de catre scanarea cu radionuclid.
Absorbtiometria radiografica este utila pentru a demonstra implicarea scheletului in hiperparatiroidismul primar. In cazurile severe de boala primara radiogramele scheletice arata modificari patognomonice precum degranularea in sare si piper in craniu si osul subperiostial resorbti la falange.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: malnutritia, neoplazia multipla endocrina, tumora Wilms, insuficienta drenala, boala colestatica hepatica cronica, insuficienta renala cronica, hipercalcemia hipocalciurica familiala, boala granulomatoasa, sindromul tumorii de mandibula, hipercalcemia serica si neoplazia, imobilizarea, tratament cu litiu, iradierea, tireotoxicoza, intoxicatia cu vitamina D, sindrom Williams.