Hemotorax

Hemotoraxul (sau hemotorace) este o conditie care rezulta prin acumularea de singe in cavitatea pleurala. Cauza este de obicei traumatica, prin plaga impuscata sau leziune toracica, cu ruptura membranei seroase care acopera plaminii. Aceasta ruptura permite deschiderea spatiului pleural, egalizind presiunile intre aceasta si plamini. Pierderea de singe poate fi masiva la persoanele cu aceasta conditie, fiecare parte a toracelui putind sustine 40% din volumul de singe al unei persoane. Chiar si lezarea minora a peretelui toracic poate conduce la hemotorax.

Lasat netratat, hemotoraxul poate progresa la punctul in care acumularea de singe incepe sa puna presiune pe mediastin si trahee, limitind efectiv cantitatea pe care ventriculii pot sa o cuprinda. Conditia poate cauza devierea traheei spre partea neafectata.

Un hemotorace este controlat prin inlaturarea sursei de singerare si prin drenajul singelui deja in cavitatea toracica. Singele din cavitate poate fi inlaturat prin insertia unui dren prin procedura numita toracostomie. Plaminul se va extinde iar singerarea se va opri dupa ce tubul de singe va fi inserat. Singele din torace se poate ingrosa si este activat de catre suprafata pleurala. Pe masura ce singele devine viscos poate coagula in spatiul pleural conducind la hemotorax retinut sau ocluzia prin cheaguri a tubului de dren.

In unele cazuri singele din torace poate deveni infectat-empiem. Incercarea de a minimaliza coagularea singelui este esentiala pentru un hemotorax tratat cu tub de dren. Se folosesc agenti trombolitici pentru a rupe cheagurile din tuburi sau cind cheagul devine organizat in spatiul pleural. In unele cazuri sngerarea continua iar chirurgia este necesara pentru a stopa sursa de singerare.

Patogenie si cauze

Hemotoracele se refera la o colectie de singe in cavitatea pleurala. Desi unii medici considera ca un hematocrit de sub 50% este indeajuns pentru a defini hemotoracele comparabil cu pleurezia, cei mai multi nu sunt de acord cu aceasta diferentiere. Etiologia cea mai frecventa a hemotoracelui este plaga impuscata sau trauma penetranta, dar poate rezulta si prin un numar de cauze nontraumatice sau spontan.

Singerarea in cavitatea pleurala poate apare prin orice lezare a tesuturilor din torace. Raspunsul fiziologic la dezvoltarea hemotoracelui se manifesta hemodinamic si respirator. Gradul de raspuns hemodinamic este determinat de cantitatea si rapiditatea pierderii de singe.
Miscarile respiratorii normale pot fi blocate de efectul inlocuitor de spatiu. In cazurile de trauma, anomaliile ventilatiei si oxigenarii pot rezulta, mai ales daca sunt asociate cu leziuni ale peretelui toracic. In unele cazuri de origine nontraumatica, mai ales cele asociate cu pneumotorace si cantitate mica de singe, simptomele respiratorii pot predomina.

Raspunsul fiziologic sistemic-hemodinamic:
Modificarile hemodinamice variaza in functie de cantitatea de singe si de rapiditatea pierderii acestuia. Pierderea de singe a pina la 750 ml la o persoana de 70 kg nu determina modificari hemodinamice semnificative. Pierderea intre 750-1000 ml de singe la aceiasi persoana va determina simptomele socului: tahicardia, tahipneea si scaderea pulsului.
Semnele socului cu cele ale perfuziei slabe apar la pierderea a peste 30% din volumul circulant. Deoarece cavitatea pleurala poate cuprinde peste 4 litri de singe, hemoragia prin exsanguinizare poate apare fara evidente externe de pierdere de singe.

Raspunsul sistemic fiziologic-respirator:
Singele care ocupa cavitatea pleurala ia locul plaminilor care s-ar umple cu aer intro excursie respiratorie normala. O colectie indeajuns de mare determina acuze de dispnee si tahipnee. Volumul de singe necesar pentru a produce aceste simptome variaza in functie de un numar de factori: leziunile organelor, severitatea leziunilor, rezerva cardiaca si pulmonara. Dispneea este un simptom frecvent in cazurile in care hemotoracele se dezvolta intro maniera insidioasa, precum in cele secundare bolilor metastazice. Pierderea de singe in astfel de cazuri nu este acuta pentru a produce raspuns hemodinamic vizibil, iar dispneea este frecvent acuza principala.

Rezolutia fiziologica a hemotoracelui:
Singele care intra in cavitatea pleurala este expus la miscarile diafragmului, plaminilor si a altor structuri intratoracice. Acest proces determina defibrinarea singelui si coagularea incompleta. In citeva ore de la incetarea singerarii incepe liza cheagurilor existente de catre enzimele pleurale.

Sechelele fiziologice tardive ale hemotoracelui nerezolvat:
Doua cai patologice sunt asociate cu stadiile tardive ale hemotoracelui. Acestea cuprind empiemul si fibrotoracele. Empiemul rezulta prin contaminarea bacteriana a hemotoracelui retinut. Daca nu este detectat sau tratat adecvat acesta poate conduce la bacteriemie si soc septic.
Fibrotoraxul rezulta cind depozitarea de fibrina apare intrul hemotorace organizat si lipeste suprafetele pleurale parietala si viscerala. Plaminul este fixat in pozitie de catre procesele adezive si nu poate sa se extinda complet. Atelectaziile persistente ale portiunilor pulmonare si functia pulmonara redusa sunt sechele ale acestui proces.

Cauzele hemotoracelui sunt urmatoarele:

-trauma prin impuscare, trauma penetranta
-neoplazia primara sau metastazica
-discraziile singelui incluzind complicatiile coagularii
-embolismul pulmonar prin infarct
-adeziunile pleurale in asociere cu pneumotorax spontan
-emfizemul bulos, infectiile necrozante
-tuberculoza, fistulele pulmonare arteriovenoase
-teleangiectaziile hemoragice ereditare
-anevrismul toracic aortic, anevrismul arterei mamare
-sechestrul intralobar sau extralobar
-pseudochistul pancreatic, anevrismul arterei splenice, hemoperitoneul
-catamenial.

Diagnostic

Studii de laborator:
-hematocritul fluidului pleural este necesar pentru analiza unei pleurezii cu singe de cauza nontraumatica, daca acesta depaseste 50% este considerat hemotorax.

Studii imagistice:
Radiografia toracica este modalitatea de diagnostic primara in evaluarea hemotoracelui. Hemotoracele este observat ca un menisc de fluid care acopera unghiul costodiafragmatic sau suprafata diafragmei. Este similar cu pleurezia. In cazul unei pleure cicatriciale sau cu simfize colectia nu poate ocupa pozitia normala in torace si va umple orice loc liber pleural. Aceasta situatie nu determina un aspect clasic de strat de fluid pe radiografie. Sunt necesari 400-500 ml de singe pentru a oblitera unghiul costofrenic. In hemotoracele traumatic acesta este acompaniat de alte leziuni ale toracelui vizibile pe radiografie cum sunt fracturile de coaste, pneumotorace si largirea mediastinului superior.
Echografia este folosita in unele centre de trauma ca evaluare intiala pentru pacientii cu hemotorace. Un dezavantaj al acestui studiu este nevizualizarea leziunilor asociate ale toracelui si a pneumomediastinului.

Semne si simptome

Acumularea de singe in torace sau hemotoracele este o conditie relativ comuna, rezultind cel mai adesea prin leziunile structurilor intratoracice sau ale peretelui toracic. Hemotoracele asociat cu trauma este considerabil mai rar si poate rezulta prin diferite cauze. Identificarea prompta si tratarea hemotoracelui traumatic este esentiala in ingrijirea pacientului.

Hemotoracele traumatic:

Simptomele si semnele asociate cu hemotoracele traumatic variaza larg in functie de cantitatea si rapiditatea singerarii, existenta si severitatea bolii pulmonare de fond, natura si gradul leziunilor asociate si mecanismul leziunii.
Hemotoracele este rar o leziune solitara inntrauma prin impuscare. Intotdeauna sunt prezente leziunile pulmonare si ale peretelui toracic. Leziunile osoase simple constau din fracturi costale. Un hemotorace mic poate fi asociat cu o singura fractura de coasta si ramine adesea nerecunoscut in timpul examinarii fizice si a radiografiei. Aceste colectii mici necesita rar tratament.

Leziunile complexe ale peretelui toracic sunt cele in care 4 sau mai multe fracturi costale sunt prezente. Aceste tipuri de leziuni sunt asociate cu grad semnificativ de distructie a peretelui toracic si produc colectii mari de singe in cavitatea pleurala cu afectarea substantiala respiratorie. Contuzia pulmonara si pneumotoracele sunt frecvent asociate. Leziunile cu lacerarea arterelor intercostale sau mamara interna pot produce hemotorace de dimensiuni semnificative si compromitere hemodinamica.

Hemotoracele tardiv rezulta la un anumit interval dupa trauma. in astfel de cauze evaluarea initiala cuprinde radiografia toracica si arata fracturi de coaste fara patologie intratoracica. La citeva zile se dezvolta hemotoracele. Mecanismul este considerat a fi ruptura unui hematom in spatiul pleural sau dezlipirea marginilor fracturii si ruptura vaselor intercostale in timpul miscarilor respiratorii sau a tusei.

Examen fizic:
Elementele fizice cum sunt echimozele, durerea, instabilitatea sau crepitantele la palparea coastelor fracturate, deformarea toracelui sau miscarea paradoxala a toracelui pot conduce la posibilitatea unui hemotorace coexistent in cazurile de trauma toracica. Diminuarea sau absenta zgomotelor respiratorii la auscultatie sunt evidentiate in zona hemotoracelui.

Hemotoracele nontraumatic:

Hemotoracele secundar hemoragiei acute prin structurile din piept pot produce modificari hemodinamice profunde si simptome de soc. Hemotoracele masiv poate rezulta prin structurile vasculare cum este ruptura aortei, anevrismului, prin sechestrare pulmonara sau malformatie arteriovenoasa. Ruptura unei adeziuni pulmonare care nu este asociata cu trauma poate produce hemotorace semnificativ cu pneumotorace spontan asociat.

Hemoragia oculta este asociata cu boala metastazica sau complicatii ale anticoagularii. In aceste situatii singerarea in cavitatea pleurala apare lent, determinind modificari subtile sau absente in hemodinamica. Cind epansamentele sunt mari pentru a produce simptome, dispneea este de obicei acuza principala. Semnele anemiei pot fi prezente. Examinarea fizica arata elemente similare cu cele pentru pleurezie, cu matitate la percutie si diminuarea zgomotelor respiratorii in zona afectata.

Hemotoracele asociat cu infarct pulmonar este precedat de obicei de elementele clinice ale embolismului pulmonar. Hemotoracele catamenial este o problema neobisnuita asociata cu endometrioza toracica. Hemoragia din torace este periodica si coincide cu ciclul menstrual al pacientei.

Tratament

Terapia medicala:
Instilarea intrapleurala de agenti fibrinolitici este o optiune in unele centre pentru evacuarea hemotoracelui rezidual in cazul in care drenajul toracoscopic initial pe tub este inadecvat. Se foloseste streptochinaza sau urochinaza.
Controlul ventilatiei progreseaza in functie de statusul respirator al pacientului. Terapia antibiotica inceputa inainte de chirurgie este intrerupta la 48 de ore.

Toracoscopia:
Daca hemotoracele este indeajuns de mare pentru a obstrua santul costofrenic sau se gaseste in asociere cu un pneumotorax bazindu-se pe elementele radiografice necesita drenaj prin tub toracoscopic. In cazul hemopneumotoracelui se introduc doua tuburi, in care cel pentru pneumotorace este plasat superior.
Toracoscopia reprezinta plasarea unui tub intrapleural in spatiul 6-7 intercostal pe linia axilara posterioara. Dupa efectuarea toracostomiei se repeta radiografia pentru a identifica pozitia tubului, evacuarea hemotoracelui si alte patologii intratoracice ascunse de hemotorace anterior.

Terapia chirurgicala:
Toracotomia este procedura de electie pentru explorarea chirurgicala a toracelui cind hemotoracele masiv sau singerarea persistenta este prezenta. La momentul explorarii chirurgicale sursa singerarii este controlata iar hemotoracele evacuat.
Interventia chirurgicala poate fi necesara mai tirziu in evolutia conditiei pentru evacuarea unui cheag retinut, drenajul unui empiem si decorticare.

Se indica in cazurile de hemotorace traumatic cu acumulare de singe de peste 1000 ml imediat dupa toracostomie. Este considerat un hemotorace masiv in acest caz. Se indica daca hemoragia din torace continua cu 200 ml pe ora pentru 4 ore si daca sunt necesare transfuzii mari de singe pentru a mentine stabilitatea hemodinamica. Sechelele tardive ale hemotoracelui: cheagul rezidual, plaminul incarcerat necesita interventie chirurgicala.

Cheagul retinut este o sechela bine cunoscuta dupa toracostomia initiala si trebuie evacuat. empiemul se dezvolta de obicei prin infectarea singelui intro colectie retinuta. Necesita drenaj chirurgical si decorticare. Fibrotoracele este o complicatie tardiva neobisnuita care poate apare printrun hemotorace retinut. Toracotomia si decorticarea sunt necesare drept tratament.

In cazurile nontraumatice de hemotorace corectia bolii de fond pulmonare si evacuarea hemotoracelui este esentiala. Aceasta include rezectia bolii buloase, a bolii cavitare, tesutului pulmonar necrotic, sechestrarea malformatiilor arteriovenoase si rezectia sau repararea anomaliilor vasculare cum sunt anevrismele aortice.

Complicatii:
Plasarea inadecvata a tubului de toracostomie poate determina drenaj incomplet a hemotoracelui.
Aproximativ 20% dintre pacientii cu toracostomie pe tub initiala pentru drenaj de hemotorace prezinta si cheag rezidual in cavitatea toracica, jumatate dintre acestia necesitind interventie chirurgicala.
Edemul pulmonar de reexpansionare dupa evacuarea hemotoracelui retinut este o complicatioe raportata rar. Factorii asociati in dezvoltarea acestei probleme par a fi hipovolemia si administrarea de cantitati mari de produse de singe in perioada perioperatorie.
Empiemul se poate dezvolta daca un cheag retinut devinde infectat secundar. Acest proces este asociat cu leziunile pulmonare sau in traumele penetrante.
Fibrotoracele si plaminul incarcerat se dezvolta daca apare depozitarea de fibrina intrun hemotorace coagulat. Poate conduce la atelectazii persistente si reducerea functiilor pulmonare.

Prognostic:
Aproximativ 80% dintre bolnavi sunt tratati cu succes prin toracostomie cu tub si nu mai necesita o alta terapie. O radiografie toracica este obtinuta imediat dupa inlaturarea tubului. Prezenta altor patologii intratoracice indica radiografii repetate.
In prezent prognosticul general al acestor pacienti este bun. Mortalitatea asociata cu cazurile traumatice este legata direct de natura si severitatea leziunii. Morbiditatea este de asemeni legata de acesti factori si de riscurile asociate cu hemotoracele retinut, empiem si fibrotorace.