Fasceita eozinofilica

Introducere

Fasceita eozinofilica sau sindromul Shulman este o boala fibrozanta localizata a fasciilor. Etiologia si patofiziologia sunt neclare. Boala este caracterizata de eozinofilie periferica si fasceita care pot fi diferentiate de sclerodermie prin afectarea distinctiva a pielii care evita degetele, implica fasciile mai degraba decit dermul si nu este acompaniata de fenomen Raynaud.
Etiologia fasceitei eozinofilice ramine necunoscuta, desi au fost sugerati diferiti declansatori si boli asociate. Unele aspecte ale patologiei bolii au fost elucidate, dar o intelegere completa a bolii ramine de cercetat.

Imaginea clinica a bolii cuprinde elementele critice: ingrosarea fasciala in cadrul eozinofiliei, cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor si hipergammaglobulinemie. Afectarea viscerala a fasceitei eozinofilice este in general absenta, ajutind la diferentierea acesteia de scleroza sistemica. Asocierea cu citeva boli hematologice este recunoscuta si poarta un prognostic negativ.
Diagnosticul pacientului cu fasceita eozinofilica este suspectat in prezenta modificarilor specifice ale pielii si a studiilor de laborator. Este confirmata prin biopsie si imagistica specifica RMN.

Fasceita eozinofilica este responsiva la corticoterapie, iar regimurile terapeutice initiale sunt bazate pe aceasta terapie. Numeroase cazuri de fasceita eoziofilica raspund la terapia corticosteroidica, dintre care un sfert obtin vindecarea completa, desi rezolutia spontana este posibila. Recuperarea completa poate necesita 1-3 ani. Nu exista un consens asupra tratamentului, dar studiile indica ca cel mai bun tratament este cel cu doze moderate de corticosteroizi, mai ales daca este inceput precoce in evolutia bolii.
S-au folosit multipli agenti aditionali la bolile refractare la steroizi. Rezultatul acestora nu conduce la un consens privind cel mai bun agent de terapie pentru boala rezistenta la corticosteroizi. Nu exista date disponivbile asupra mortalitatii sau morbiditatii asociate cu boala. Morbiditatea poate fi determinata de contracturile articulare sau sindromul de tunel carpian asociat cu fibroza fasciala. Rar se poate dezvolta anemia aplastica.

Patogenie si cauze

Desi patogenia bolii nu este cunoscuta, studiile au evidentiat unele dintre mecanismele implicate. In general fasceita eozinofilica implica un raspuns inflamator cu infiltrat inflamator celular al tesutului afectat si dereglarea secundara a producerii extracelulare de matrice de catre fibroblastele lezionale.
Fasceita poate fi o manifestare comuna a diferitelor procese patofiziologice asociate cu eozinofilie. Existenta formelor primare si secundare de fasceita este o teorie recent sugerata.
Citiva factori declansatori cuprind exercitiile fizice si trauma. Diferite medicamente sunt suspectate: simvastatin, atorvastatin si fenitoina. Citeva cazuri au fost demonstrate pozitive pentru infectia cu Borrelia. Semnificatia acestor descoperiri serologice este inca subiect de dezbatere.

Fasceita eozinofilica imparte similaritati clinice cu sindromul eozinofilie-mialgie. Unele studii au sugerat o asociere intre ingestia de triptofan si fasceita eozinofilica. In ciuda acestor teorii nu exista nici o asociere consistenta intre L-triptofan si fasceita eozinofilica.
Bolile hematologice au fost constant raportate. Spectrul acestora este larg si cuprinde anemia hemolitica si aplastica, trombocitopenia, bolile mieloproliferative, mielodisplazice, limfomul, leucemia si mielomul multiplu.
O asociere cu bolile tiroidiene a fost raportata in citeva cazuri. Fasceita eozinofilica a fost rar legata de tumorile organelor solide si ciroza biliara primara. Aceste asocieri sugereaza o patofiziologie comuna autoimuna.

Semne si simptome

Boala este idiopatica, fibrotica, cu fibroza fasciala. Prezentarea este una acuta cu extremitati dureroase, tumefiate, progresind la fibroza cutanata dizabilitanta. Contracturile articulare, artrita, neuropatia si miozita pot fi asociate cu fasceita eozinofilica. Multi medici considera boala o varianta a morfeei, iar altii o entitate distincta.

Fasceita eozinofilica afecteaza populatia alba mai frecvent decit alte rase. La adulti afecteaza femeile mai frecvent decit barbatii. Virsta de debut a bolii este intre 1-88 de ani, desi multi pacienti se prezinta in decada a cincea sau sasea de viata.

Pacientii cu fasceita eozinofilica prezinta tumefiere simetrica a pielii asociata cu senzatia de intepaturi in extremitatile afectate, care se pot instala acut pentru o perioada de zile sau saptamini. boala se poate manifesta subacut de asemeni. Daca pacientii se prezinta tardiv in evolutia bolii, manifesta mai ales simptome de indurare si fibroza a zonelor afectate.
Debutul bolii nu este acompaniat de febra sau alte simptome sistemice. Pina la jumatate dintre pacienti boala urmeaza unui episod de exercitii fizice extreme. Nu se acompaniaza de fenomen Raynaud sau simptome de afectare respiratorie, gastrointestinala sau cardiaca. Artrita inflamatorie a fost raportata si se manifesta prin durere articulara, tumefiere si redoare matinala. O data cu fibroza excesiva pacientii pot prezenta limitarea miscarilor prin contracturi articulare si parestezii cu distributie similara sindromului tunelului carpian.

Examen fizic:
Manifestarile cutanate:
Manifestarile cutanate ale fasceitei eozinofilice evolueaza pe masura ce boala progreseaza. In stadiul acut inflamator, modificarile cutanate cuprind eritem, si edem fara godeu. Aceste elemente sunt mai tirziu inlocuite de indurarea pielii si eventual fibroza care predomina. Pielea afectata este ferm aderenta la tesutul subiacent. Alte manifestari cutanate cuprind urticaria, bule, alopecie, lichen scleros si atrofic, vitiligo si hiperpigmentare. Manifestarile cutanate sunt in general bilaterale si simetrice. Extremitatea superioara, proximal si distal de cot si extremitatea inferioara, proximal si distal de genunchi sunt cele mai implicate zone. Trunchiul si gitul pot fi de asemeni afectate. Fata si miinile sunt rar implicate. Morfeea localizata poate fi observata la 25% dintre pacienti.

Manifestarile extracutanate:
Contracturile articulare reprezinta cea mai comuna manifestare extracutanata a fasceitei eozinofilice. Apare la 75% dintre pacienti si afecteaza cotul, incheietura miinii, genunchiul, glezna si umerii. Fibroza truncala extensiva poate limita expansiunea toracelui. Artrita inflamatorie este raportata la 40% dintre pacienti. Genunchiul, incheietura, miinile si laba piciorului par a fi cele mai implicate. Sindromul tunelui carpian este observat la 23% dintre bolnavi.
Afectarea viscerala semnificativa clinic este rara. Daca este prezenta necesita suspectarea unui alt diagnostic. Testele specifice pulmonare, esofagogastroduodenoscopia si electromiografia pot demonstra anomalii subtile sau nonspecifice.

Evolutia bolii:
Stadiul final al procesului fibrotic conduce la morbiditate substantiala prin scleroza pielii si contracturile articulare. Artrita, neuropatiile si miozita pot fi prezente. 10% dintre cazuri pot determina mielodisplazie: anemie aplastica cu prognostic negativ. Rezolutia spontana este posibila iar tratamentul cu corticosteroizi determina de obicei recuperarea, totusi fibroza pielii si contracturile pot persista.

Tratament

Inainte de a indica un tratament pentru fasceita eozinofilica, mai ales agenti de linia a doua, trebuie stiut ca o treima dintre cazuri de vindeca spontan.

Terapia initiala:
Exista un consens asupra folosirii corticosteroizilor sistemici ca agenti terapeutici initiali de electie. Se folosesc prednisonul si prednisolonul. Raspunsul este considerat satisfacator cind apare reducerea edemului, a contracturilor, sindromului de tunel carpian si ingrosarii pielii. Eozinofilia si marcherii inflamatori se remit frecvent dupa initierea terapiei cu prednison.

Terapia de linia a doua:
Au fost folositi multipli agenti terapeutici aditionali pentru boala rezistenta la steroizi. Nu exista un consens general asupra celui mai bun agent din aceasta grupa. Acestia cuprind antihistaminicele, hidroxicloroquina, azatioprina, ciclosporina, dapsona, infliximab, tacrolimus, metotrexat, D-penicilamina, griseofulvina, ketotifen, alfa-interferon. Unele date recente sugereaza ca agentii anti-factor tumoral de necroza pot fi de asemeni benefici. Terapia fizica trebuie inceputa pentru a ameliora mobilitatea articulatilor si a scadea contracturile. Eliberarea chirurgicala a fost utila in unele cazuri de contractura articulara severa.

Prognostic:
Un studiu retrospectiv recent a descoperit ca factorii clinici asociati cu fibroza persistenta includ prezenta leziunilor cutanate morfealike, virsta tinara la debut, afectarea trunchiului si prezenta fibrosclerozei dermice la examenul histopatologic.
Diminuarea edemului este de obicei primul semn clinic de ameliorare si poate apare la 4 saptamini de la tratament. Pielea devine mai moale, dar in 3-6 luni boala poate recadea inaintea reducerii maximale a induratiei si contracturii. In timpu ce rezolutia totala a semnelor clinice poate apare, unele grade de indurare ramin chiar si dupa luni de terapie corticosteroidica.
O corelatie directa intre boala clinica si testele de laborator nu exista intotdeauna. Eozinofilia si VSH-ul revin la valorile normale in 6-8 saptamini, desi VSH-ul si hipergammaglobulinemia pot ramine anormale pentru 12 saptamini. dezvoltarea anemiei aplastice este rara dar o complicatie grava.
Numeroase cazuri de fasceita eoziofilica raspund la terapia corticosteroidica, dintre care un sfert obtin vindecarea completa, desi rezolutia spontana este posibila. Recuperarea completa poate necesita 1-3 ani. Nu exista un consens asupra tratamentului, dar studiile indica ca cel mai bun tratament este cel cu doze moderate de corticosteroizi, mai ales daca este inceput precoce in evolutia bolii.

Diagnostic

Studii de laborator:
-prezenta eozinofiliei periferice sanguine la 61-83% dintre pacienti, gradul de eozinofilie este variabil in timp, chiar si in absenta terapiei specifice
-hipergammaglobulinemia este caracteristica prin cresterea policlonala a imunoglobulinei G
-cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor este detectata la 29-70% dintre cazuri
-nivelul de creatinin kinaza serica si aldolaza sunt normale
-factorul reumatoid si anticorpii antinucleari sunt ocazional pozitivi
-anomaliile hematologice sunt asociate cu fasceita eozinofilica: anemia aplastica, trombocitopenia, anemia hemolitica, limfomul, anemia pernicioasa, leucemia
-serologia pentru Borrelia sau reactia de polimerizare in lant sunt pozitive
-metaloproteinaza 1 poate fi un marcher serologic al activitatii bolii.

Studii imagistice:
Rezonanta magnetica este testul de electie. In zonele afectate arata ingrosare fasciala, intensitate anormala a tesuturilor. Ajuta la punerea diagnosticului, localizarea biopsiei si monitorizarea raspunsului la tratament.
Examen histologic: inflamatia, edemul, ingrosarea si scleroza fasciilor sunt elementele fasceitei eozinofilice. Elementele acute cuprind infiltratia fasciei profunde cu limfocite, plasmocite, histiocite si eozinofile. Distributia eozinofilelor in fascie poate fi focala si in relatie strinsa cu eozinofilia singelui. In portiunile profunde ale paniculum se descopera infiltrat asemanator. Pe masura ce boala progreseaza modificarile inflamatorii sunt inlocuite de scleroza generalizata si ingrosarea fasciei si a tesuturilor adiacente. Scleroza poate fi densa cu benzi de colagen hialinizat paralele cu fascia si foci mici de celule grase prinse intre acestea.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: eozinofilia, sindromul eozinofilie-mialgie, scleroderma lineara, morfeea, fibroza regionala, sclerodermia, scleroza sistemica, sindromul uleiului toxic.