Ectropionul

Introducere

Ectropionul reprezinta rasfrangerea in afara a marginii libere a pleoapei cu imposibilitatea ocluziei fantei palpebrale si expunerii conjunctivei tarsale. Aceasta are drept consecinta uscarea si dezepitelizarea corneei cu aparitia keratitei lagoftalmice, hipertrofierea conjunctivei si epifora- curgerea lacrimilor pe obraz datorita pierderii contactului punctului lacrimal cu lacul lacrimal. Patogenic se disting urmatoarele forme: ectropion congenital, cicatriceal, spastic, paralitic si senil.
Ectropionul congenital este rar si aproape asimptomatic nenecesitand tratament.
Ectropionul cicatriceal apare in urma unor traumatisme, arsuri grave, dupa diverse infectii si interventii chirurgicale.

Tratamentul consta in refacerea pleoapei prin inlocuirea tesuturilor lipsa cu grefe libere sau plastii prin alunecare.
Ectropionul paralitic este produs de paralizia nervului facial si apare doar la pleoapa inferioara. In scop terapeutic se indica utilizarea unor lentile cu “camera umeda”, administrarea locala de lubrifianti, tarsorafie laterala.
Ectropionul spastic apare mai frecvent la copii in urma inflamatiilor cronice ale pleoapelor. Indepartarea cauzelor duce la vindecare.
Ectropionul senil este cauzat de scaderea tonicitatii muschilor retractori ai pleoapei inferioare si orbicular.
Aparitia epiforei determina pacientul sa-si stearga lacrimile dinspre unghiul intern spre cel extern ceea ce accentueaza pozitia vicioasa a pleoapei.
Tratamentul este chirurgical si urmareste scurtarea orizontala a pleoapei.

Definitie

Ectropionul (gr. ek = in afara, si trope = intoarcere), este o tulburare de statica palpebrala, si reprezinta eversia (indoirea catre exterior) marginilor libere ale pleoapelor, urmata de imposibilitatea inchiderii fantei palpebrale si de expunerea membranei conjunctivale de pe fata posterioara a pleoapelor (conjunctiva tarsala) – in mod normal, conjunctiva tarsala se afla in contact posterior si permanent, cu polul anterior al globului ocular. Cel mai frecvent, ectropionul se refera la eversia pleoapelor inferioare.

Secundar acestor modificari de pozitie, se produce expunerea punctului lacrimal, precum si perturabarea legaturii dintre punctul lacrimal si sacul lacrimal; astfel, apar dificultati in ceea ce priveste secretia lacrimilor si implicit epifora (epifora – lacrimare excesiva, din cauza unei hipersecretii lacrimale, sau din cauza dificultatii de drenare a lacrimilor – practic, lacrimile se scurg pe obraz) .

Deoarece conjunctiva tarsala este expusa in permanenta contactului cu mediul aerian, va capata un aspect uscat, se va hipertrofia si va deveni hiperemica (congestiva, rosiatica) . Ocluzia palpebrala se face incomplet; acest fapt conduce la expunerea permanenta a corneei (cea mai importanta componenta refractiva a dioptrului ocular – care contribuie substantial la formarea imaginilor obiectelor, pe retina) ; astfel, in absenta umectarii lacrimale, corneea se usuca, se decoleaza, si se erodeaza pe unele portiuni (exulcerare) .

Ectropionul se poate manifesta inca de la nastere (ectropion congenital), dar poate aparea si odata cu imbatranirea organismului (ectropion senil) – datorita relaxarii structurilor de sustinere ale pleoapelor; alte cauze care concura la aparitia ectropionului: procese inflamatorii cronice din sfera globului ocular (conjunctivitele), traumatismele si arsurile care vor genera cicatrici vicioase, precum si paraliziile de nerv facial (nervul VII cranian) .

Clasificare

Exista patru forme clinice de ectropion, diferentiate in functie de mecanismul etio-patogenic:

- ectropionul cicatriceal.
- ectropionul spastic.
- ectropionul paralitic.
- ectropionul senil.

1. Ectropion cicatriceal

Apare secundar unor arsuri care afecteaza tegumentul facial si pe cel palpebral, si care vor genera cicatrici retractile reziduale; tulburarile de pozitie palpebrala se produc deoarece, aceste cicatrici vor tractiona marginile libere ale pleoapelor. Este vorba de arsuri grave ale tegumentului facial si palepbral.

Acelasi fenomen – formare de cicatrici, urmata de tractionarea margilor libere palpebrale – se produce si in cazul traumatismelor palpebrale care produc o importanta pierdere de substanta, sau in cazul aparitiei si evolutiei carcinoamelor palpebrale. Aceasta deoarece, pleoapele inferioare nu detin tegument de rezerva, iar atunci cand se produce o pierdere importanta de substanta la acest nivel (arsura, traumatism, carcinom ulcerativ), se vor forma cicatrici retractile, raspunzatoare de aparitia ectropionului.

Ectropionul posttraumatic, poate fi prevenit, daca pierderea de substanta palpebrala este corect si rapid inlocuita, prin transplant de piele dintr-o alta regiune a corpului. Ectropionul cicatriceal poate aparea inclusiv in urma unor interventii chirurgicale realizate in regiunea globului ocular; mai poate aparea si ca urmare a vindecarii unor infectii din vecinatatea pleoapelor.

2. Ectropion spastic

Incidenta acestei forme de ectropion este mult mai scazuta, comparativ cu incidenta ectropionului cicatriceal, in populatia generala; ectropionul spastic se manifesta mai ales in randul copiilor. Se datoreaza spasmului muschiului orbicular (muschi implicat in inchiderea pleoapelor, dar si in incretirea pielii de la nivelul fruntii sau in comprimarea sacului lacrimal – este inervat de catre nervul facial), care va avea drept consecinta, eversia pleoapelor inferioare.

Spasmul reprezinta o contractie exagerata a unui muschi. Ectropionul spastic este favorizat de aparitia unor procese inflamatorii conjunctivale sau corneene (conjunctivite, keratite), situatie in care, edemul local va conduce la indepartarea pleoapelor de componenta anterioara a globului ocular, pe care acestea se sprijina in mod obisnuit.

3. Ectropion senil

Ectropionul senil apare la persoanele varstnice, si se datoreaza scaderii tonusului structurilor anatomice din regiunea palpebrala. La debut, eversia pleoapei inferioare se manifesta doar la nivelul unghiului intern palpebral; de asemenea, se produce eversia punctului lacrimal.

Clinic, pacientul prezinta epifora (secretie anormala lacrimala, urmata de scurgerea lacrimilor pe obraz) ; intr-o astfel de situatie, pacientul are in permanenta tendinta de a sterge lacrimile, dinspre unghiul intern, catre cel extern, accentuand prin aceasta manevra, pozitia anormala a pleoapei infrioare.

4. Ectropion paralitic

Ectropionul paralitic afecteaza cu predilectie pleoapele inferioare; se datoreaza paraliziei nervului facial (nervul VII cranian) ; paralizia de facial, va conduce la instalarea hipotoniei sau atoniei (pierderea completa a tonusului muscular; tonus muscular = o usoara stare de contractie a muschiului) muschiului orbicular; astfel, este perturbat tonusul pleoapei inferioare, care va adopta o pozitie vicioasa.

Tratament

Tratamentul de electie al ectropionului este cel chirurgical; strategia chirurgicala va fi aleasa functie de etiologia ectropionului respectiv. Pentru ectropionul cicatriceal se practica blefaroplastia – excizia cicatricelor retractile si inlocuirea lipsurilor de substanta, cu tegument prelevat din alte regiuni ale organsimului.

In ectropionul senil – cauzat de laxititatea excesiva a structurilor anatomice palpebrale – se poate proceda la repozitionarea pleoapelor cu ajutorul unor fire de sutura conjunctivo-tegumentare; aceasta tehnica conduce la obtinerea unor bune rezultate clinice, doar in cazul ectropioanelor de mici dimensiuni.

Daca ectropionul este unul destul de grav, atunci ce va proceda la remodelarea chirurgicala a pleoapelor, prin indepartarea excesului de tesut palpebral si repozitionarea fiziologica a pleoapelor. Blefaroplastia (tehnica de remodelare a pleoapelor) este una dintre cele mai minutioase tehnici de chirurgie, din sfera oftalmologica, deoarece nu permite savarsirea unor erori semnificative – orice eroare va avea ca rezultat aparitia unor efecte foarte inestetice.

Pentru ectopionul spastic, se urmareste diagnosticarea si tratarea corespunzatoare a bolii care l-a produs – conjunctivite, keratite. De asemenea, pot fi realizate instilatii cu anumite substante, care sa conduca la relazarea muschiului orbicula – toxina botulinica.

Oricare ar fi forma clinica de ectropion, se recomanda utilizarea lacrimilor artificiale, care sa compenseze absenta de umectare a corneei si conjuntivei tarsale – o protejare inadecvata a corneei, va conduce la aparitia unor complicatii suparatoare, de genul keratitelor superficiale sau ulceratiilor corneene – complicati care pot afecta acuitatea vizuala.