Disgenezia gonadica mixta

Introducere

Mozaicismul in relatie cu linia celulara Y, in general cariotipul 45 X / 46 XY, este responsabil de cele mai multe cazuri de disgenezie gonadica mixta. Indivizii afectati prezinta frecvent un testicul pe o parte si o banda gonadica pe partea cealalta, dar testiculele disgenetice bilaterale sau benzile gonadice bilaterale pot fi prezente.

Incidenta este necunoscuta, dar in multe spitale afectiunea reprezinta a doua cauza frecventa de organe genitale ambigue la noi nascuti, dupa hiperplazia corticosuprarenala congenitala.

Fenotipul variaza in functie de distributia celulelor XY ,circa doua treimi din acesti copii fiind crescuti ca fetite. Multi au organe genitale ambigue, incluzand: unele grade de marire a falusului, sinus urogenital si grade variate de fuziune labioscrotala.

La majoritatea pacientilor , testiculul este localizat intraabdominal ; indivizii cu testicul in pozitie inghinala sau scrotala sunt in mod obisnuit crescuti ca baieti.

Uterul, vaginul si cel putin o trompa uterina sunt aproape invariabil prezente.
Testiculul prepubertar pare relativ normal.

Testiculul post-pubertar contine din abundenta celule Leydig mature, desi tubii seminiferi nu prezinta elemente germinative si contin doar celule Sertoli. Banda gonadica, o structura subtire, palida, alungita, localizata fie in ligamentul larg, fie de-a lungul peretelui pelvin, este alcatuita din stroma oriana.

La pubertate, testiculul secreta androgeni si apar atat virilizarea, cat si marirea falusului. Feminizarea este rara, iar cand apare trebuie sa fie suspectata secretia de estrogeni de catre o tumora gonadica.

Aproximativ o treime din acesti pacienti exprima trasaturile somatice ale disgeneziei gonadice 45X, acestea fiind: linia posterioara a insertiei parului joasa, torace larg in forma de scut, multipli nevi pigmentari, cubitus valgus (deformare a coatelor cu deviere a antebratului in afara, in cursul extensiei sale complete), gat palmat si statura scunda (inaltimea mai mica de 150 cm).

Aproximativ doua treimi au cariotip 45 X / 46 XY, iar restul au cariotip 46 XY sau un mozaicism variat. Originea mozaicismului 45 X / 46 XY este cel mai bine explicata prin pierderea cromozomului Y in cursul unei diviziuni mitotice timpurii a unui zigot XY, in mod similar pierderii cromozomului X in mozaicismul 46 XY / 47 XXY .

S-a presupus ,dar este dificil de demonstrat ,ca linia celulara 46 XY stimuleaza diferentierea testiculara, in vreme ce susa 45 X conduce la dezvoltarea benzii gonadice contralaterale.

Atat masculinizarea, cat si regresia ductelor mulleriene in uter sunt incomplete. De vreme ce functionarea celulei Leydig este normala la pubertate, virilizarea inadecta in uter poate sa fie rezultatul unei dezvoltari intarziate a testiculului, care este in cele din urma capabil de o functie a celulei Leydig normala.

Pentru copilul mare sau adult la care genul este fixat inainte de punerea diagnosticului, elementul central al conduitei terapeutice este posibilitatea dezvoltarii tumorale la nivelul gonadelor care poate aparea inainte de pubertate. Incidenta generala a seminoamelor si gonadoblastoamelor este de peste 25%. Seminoamele apar mai frecvent decat gonadoblastoamele, iar tumorile pot aparea inainte de pubertate. Tumorile apar cel mai frecvent la pacientii cu fenotip feminin carora le lipsesc caracteristicile somatice tipice disgeneziei gonadice 45X si sunt mai comune in testiculele intraabdominale decat in benzile gonadice.

Tratament

Cand este stabilit diagnosticul la femeile fenotipice, trebuie intreprinsa gonadectomia profilactica deoarece tumorile gonadice pot aparea in copilarie si deoarece testiculul secreta la pubertate androgeni si astfel determina virilizarea. Unor astfel de subiecti, ca si acelora cu disgenezie gonadica, li se administreaza estrogen pentru a induce si mentine feminizarea.

Cand diagnosticul este stabilit la adulti sau la barbati fenotipici in cursul copilariei tarzii, conduita este mai complicata. Barbatii fenotipici cu disgenezie gonadica mixta sunt infertili (nu sunt prezente elemente germinative in testicule) si prezinta un risc inalt de dezvoltare a tumorilor gonadice. Care testicule pot fi pastrate in siguranta?
 
In general sunt valabile urmatoarele constatari:
- tumorile se dezvolta in benzile gonadice scrotale si nu in testiculele scrotale,
- tumorile care se dezvolta in testiculele intraabdominale sunt totdeauna asociate cu structuri ductale miilleriene ipsilaterale si
- tumorile din benzile gonadice sunt totdeauna asociate cu tumori in testiculul abdominal contralateral.

Pe baza acestor observatii, este recomandat ca: toate benzile gonadice sa fie extirpate, testiculele scrotale sa fie conservate si  testiculele intraabdominale sa fie excizate, mai putin cand acestea pot fi reimplantate in scrot si nu sunt asociate cu structuri ductale mulleriene ipsilaterale. Decizia de a interveni chirurgical, de exemplu prin chirurgia restaurativa a falusului, depinde de natura defectului.

Cand diagnosticul este stabilit in copilaria timpurie si organele genitale sunt ambigue, sexul atribuit este in mod uzual feminin. Rezectia falusului marit si gonadectomia pot fi realizate in primul an de viata, uneori intr-un singur timp.

Daca se ia decizia de atribuire a sexului masculin, criteriile ce stabilesc care testicule trebuie indepartate la copii sunt aceleasi ca cele aplicate la barbatii varstnici.