Deficienta de imunoglobulina A

Introducere

Deficienta selectiva de imunoglobulina A este o imunodeficienta primitiva si este cea mai comuna deficienta primitiva de anticorpi. Forma totala este definita ca nedetectarea serica a imunoglobulinei A la nivelul de 5 mg/dl la oameni. Deficienta partiala se defineste ca nevel detectabil dar scazut de imunoglobulina A care este cu peste doua deviatii standard sub valoarea normala.

Deficienta de Ig A este asociata frecvent cu limfocite B normale in singele periferic, CD 4+ si CD8+ normale si numar de neutrofile si limfocite normal. Anticorpii anti-IgA pot fi prezenti. Singele periferic poate fi de asemeni afectat de citopenia autoimuna. Conditiile asociate la unii pacienti cu deficienta de Ig A includ deficitul de una sau mai multe Ig G si deficienta de raspuns imunoglobulinic la imunizarea pneumococica. Unii pacienti cu deficienta de Ig A dezvolta tardiv CID.

Deficienta primara de IgA este permanenta iar nivelurile sub normal au ramas stabile si dupa 20 de ani de observare. Factorii de mediu precum medicamentele si infectiile pot cauza aceasta deficienta, dar este reversibila in peste jumatate din cazuri.
Boala este mai frecventa la adultii cu boala pulmonara cronica decit la cei sanatosi. Studiile arata o crestere de 3 ori a afectiunilor respiratorii in copilarie, o crestere de 4 ori a afectiunilor respiratorii severe la adulti, o crestere similara in infectiile respiratorii recurente usoare si o crestere specifica a infectiilor virale recurente. Studiul a mai demonstrat o crestere de 4 ori a afectiunilor autoimune, o crestere de 2. 5 ori a simptomelor abdominale determinate de lapte si o crestere usoara a eczemei atopice, alergiei la medicamente si hipersensibilitatii la alimente.

Deficienta de Ig A nu are o terapie specifica. Terapia de inlocuire nu este practica pentru deficienta de Ig A datorita duratei scurte de viata a Ig A in preparatele imunoglobulinice comerciale. Terapia antibiotica este prima linie terapeutica, in special pentru infectiile respiratorii si gastrointestinale. Imunizarea cu vaccin pneumococic este importanta, totusi nu toti pacientii pot sustine un raspuns imun. Administrarea de imunoglobulina intravenoasa profilactic la pacientii cu deficienta de Ig A este benefica.

Complicatiile deficientei de IgA cuprind: reactii anafilactice severe la produsele de singe, bronsiectazie, infectii sinopulmonare recurente, diaree cronica, otita medie severa cu pierderea auzului, sindrom de malabsorbtie, retard de crestere secundar malabsorbtiei si infectiei cronice.

La copii intre 6 luni si 4 ani boala poate fi tranzitorie si sa se rezolva permanent pina la 5 ani, la altii boala poate progresa. Adultii cu deficienta de IgA pot fi asimptomatici, totusi 90% au infectii respiratorii recurente bacteriene.

Semne si simptome

Pacientii peste 6 luni virsta care au infectii respiratorii superioare si infecrioare cu bacterii incapsulate (H. Influenzae, S. Pneumoniae) trebuie evaluati pentru deficienta de IgA. Pacientii cu deficiente umorale nu prezinta de obicei infectii recurente in primele luni de viata deoarece prezinta imunoglobuline circulante prin transfer placentar de imunoglobuline materne. Copii si adultii se prezinta cu infectii ale tractului gastrointestinal, infectii sinopulmonare.

Studiile arata ca 90% dintre pacientii du aceasta deficienta sunt asimptomatici. Totusi studiile recente arata ca 80% dintre indivizii cu deficienta de IgA dezvolta simptome tardiv in viata. Pacientii simptomatici au un istoric semnificativ pentru otita recurenta medie, sinuzita, bronsita, infectii ale tractului gastrointestinal, pneumonie, reactii alergice severe dupa transfuzii de singe sau infuzie de imunoglobuline, sau la copii lipsa scaunului.

Infectiile sinopulmonare recurente sunt cea mai comuna manifestare asociata cu deficienta de IgA. Cele mai multe infectii ale tractului respirator superior si inferior sunt cauzate de patogeni virali caracteristici pneumoniei de comunitate. Pacientii cu deficienta concomitenta de IgG subclasa tip 2 au un risc crescut pentru infectii recurente cu S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarrhalis sau Staphylococcus aureus.

Infectiile tractului gastrointestinal cu virusuri, bacterii si parazitii Giardia lamblia se manifesta prin diaree cronica cu sau fara malabsorbtie. Specimenele de biopsie arata hiperplazie nodulara limfoida cu vili umflati.

Alergia la laimente si alte afectiuni atopice cum este conjunctivita alergica, rinita, urticaria, dermatita atopica si astmul sunt frecvente la bolnavii de deficienta IgA. Dintre pacientii cu deficienta de IgA 10-44% au anti-IgA anticorpi iar acesti pacienti pot avea reactii adverse severe la materialele care contin IgA cum este singele, plasma sau imunoglobulina.

Examenul fizic. Pacientii prezinta variate semne ale infectiilor respiratorii recurente, incluzind, tumefiere, durere sau sensibilitate la palparea maxilarului si a sinusurilor frontale, secretii nazale, febra, tuse productiva sau neproductiva si dispnee. Descrierea tabloului clinic in afectarile gastrointestinale include distensie abdominala, sensibilitate focala la palparea directa, durere difuza si peristaltica crescuta.

Complicatiile deficientei de IgA cuprind:
-soc anafilactic sever la produsi de singe
-bronsiectazii, infectii sinopulmonare recurente
-diaree cronica si malabsorbtie
-otita medie severa cu pierderea auzului
-retard de crestere secundar malabsorbtiei si infectiilor cronice.

Tratament

Terapia cuprinde identificarea comorbiditatilor, masuri preventive pentru a reduce riscul de infectii si tratamentul prompt al infectiilor.

Terapia medicala.
Nu exista terapie specifica pentru deficienta de IgA. Terapia de reinlocuire nu este practica deoarece IgA din preparatele comerciale au o viata scurta.
Terapia antibiotica este terapeutica de prima linie, specifica pentru infectiile respiratorii si gastrointestinale. Infectiile sinopulmonare asociate sunt tratate in functie de protocoalele de tratament pentru infectiile respiratorii de comunitate la persoanele sanatoase.

Imunizarea cu vaccin penumococic este importanta, totusi nu toti pacientii pot sustine un raspuns imun. Titrurile post-vaccinare de IgG trebuie obtinute pentru a confirma prezenta unui nivel apropiat virstei protectiv de IgG antipneumococic.

Profilaxia cu imunoglobulina G era contraindicata la pacientii cu deficienta de IgA datorita riscului de reactii adverse sistemice severe sau de dezvoltare a anticorpilor anti-IgA. Rapoartele arata astazi ca imunoglobulina este indicata sigur si eficient pentru profilaxie, inclusiv la cei cu anticorpi IgA.

Terapia chirurgicala.
Unii pacienti pot necesita interventie chirurgicala pentru a promova drenajul infectiilor.

Patogenie - cauze

Ig A este cea de-a doua imunoglobulina ca frecventa in serul uman si imunoglobulina predominanta in secretiile mucoase. Structural are doua diferite forme. IgA ca monomer si IgA secretorie ca dimer, unica imunoglobulina rezistenta la enzimele proteolitice din majoritatea secretiilor umane. IgA secretorie poate neutraliza virusurile, lega toxinele, aglutina bacteriile, preveni legarea bacteriilor la celule epiteliale ale mucoasei si lega diferiti antigeni alimentari, prevenind intrarea acestora in circulatia generala. Rolul IgA serica este inca neclar.

Deficienta de IgA este o afectiune primitiva presupusa a rezulta prin insuficienta diferentiere terminala a celulelor B IgA pozitive. Celulele stem hematopoietice multipotente d-au nastere la progenitorii celulelor T, B si natural killer. Dezvoltarea liniei celulare B incepe in viata fetala in ficat, apoi este transferata in maduva osoasa cind aceasta devine organul hematopoietic major. Pacientii cu deficienta de IgA au un numar de celule B normal in singe care prezinta expresia pe suprafata a IgA, dar cantitatea de IgA pe fiecare celula B este scazuta marcat. Bazat pe studii animale esecul celulelor B de a diferentia terminal in celule secretoare de IgA plasmatic se poate datora lipsei efectelor citokinelor IL-4, -6, -7, -10.

Cauze si factori de risc.

Cauza acestei boli ramine necunoscuta. Ereditatea familiala a fost recunoscuta la 25% dintre persoanele afectate, sugerind o puternica influenta genetica. In unele familii deficienta poate sari o generatie, la altele un membru poate sa prezinte boala altul nu, sugerind o penetranta variabila a succeptibilitatii genetice.

Anumite medicamente pot cauza deficienta de IgA:
-D-penicilamina, sulfasalazina, aurotioglucoza, fenclofenac, aurul
-captoprilul, zonisamida, fenitoina, acid valproic, tiroxina, clorochina
-carbamazepina, hidantoina, levamisole, ibuprofen, acid salicilic, ciclosporina A.

Infectiile pot determina deficienta de IgA tranzitorie:
-rubeola, citomegalovirusul, toxoplasmoza, Epstein-Barr.
Deficienta de IgA poate fi secundara transplantului de maduva osoasa de la un donor cu aceasta boala la un primitor anterior non-deficient.

Diagnostic

Studii de laborator:
-deficienta de IgA este defiita drept nedectarea serica a IgA
-aproape toti pacientii cu deficienta de IgA prezinta pierderea IgA secretorie tip 1 si 2 in secretiile externe
-nivelul scazut din ser a IgA la copii intre 6 luni si 4 ani trebuie confirmat a fi persistent scazut la virsta de 4 ani inainte de a pune un diagnostic pe toata viata
-se vor repeta testele de evaluare serica a IgA pentru copii sub 5 ani.

Studii imagistice.

Radiografia toracica se efectueaza cu tomografia computerizata pentru sinusuri pentru a investiga leziunile structurale sau boala cronica, precum si pentru evaluarea bronsiectaziilor. La pacientii cu imunodeficienta umorala primitiva si tuse productiva cronica se efectueaza tomografie de inalta rezolutie pentru a evalua extinderea afectarii pulmonare. Pacientii care sunt diagnosticati cu imunodeficienta dupa 45 de ani trebuie investigati imagistic pentru timom.

Testele functionale pulmonare pot arata elemente pulmonare obstructive si hipogammaglobulinemie la pacientii cu deficienta de IgA.
Biopsia jejunala pentru pacientii cu deficient5a de IgA cu diaree cronica si sindrom de malabsorbtie poate arata balonarea vililor. Celule plasmatice secretoare de IgM sunt observate in lamina propria, in loc de celule secretoare de IgA. Arhitectura nodulilor limfatici este normala.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: afectiuni ale celulelor T si B combinate, imunodeficienta combinata severa, sindrom Wiskott-Aldrich, imunodeficienta medicamentoasa, postinfectioasa.