Boala grefa-contra-gazda

Boala grefa contra gazda apare cind celule immunologic competente sunt introduse intro gazda imunoincompeneta. Se refera la injuria imunologica si la consecintele asupra organismului. Cauza principal pentru aceasta boala este transplantul hematopoietic, allogenic si autolog. Transplantul de organ solid, transfuziile de singe si transfuziile materno-fetale prezinta de asemeni cazuri de boala grefa contra gazda.

Boala grefa contra gazda acuta apare in primele 100 de zile de la transplant si consta in triada: dermatita, emterita si hepatita. Boala cronica se dezvolta dupa 100 de zile si consta intrun sindrom autoimun directionat asupra organelor interne. Pielea este primul organ afectat. Forma acuta debuteaza cu macule eritematoase si papule care implica un procent ridicat din intreg corpul pe masura ce severitatea acesteia creste. Eritrodermia si bulele pot apare in formele cele mai severe. Boala cronica poate apare ca o faza tardiva a formei acute sau ca o entitate distincta. Pielea este primul organ afectat, se manifesta pein eruptii similare lichenului plan sau sclerodermiei.


Boala grefa contra gazda ramine principal cauza de deces dupa transplantul hematopoietic. Acest transplant este folosit pentru a trata neoplasmele limforeticulare si anemia anaplastica. Ramine o optiune importanta care ofera o sansa de vindecare in multe neoplasme.
Pacientii care dezvolta modificari sclerodermatogene in boala grefa contra gazda cronica pot necesita interventie chirurgicala pentru eliberarea unei articulatii. Cei care prezinta ulceratii care nu se vindeca necesita debridarea plagii si grefare. Cel mai bun tratament este preventia. Profilaxia pentru aceasta boala consta in utilizarea de metotrexat cu sau fara prednisone, ciclosporina, ciclofosfamida sau tacrolimus. O data ce s-a stabilit diagnosticul se va continua imunosupresia si se adauga metilprednisolon. Se folosesc si anticorpi monoclonali directionati impotriva citokinelor sau a celulelor T activate.

Boala acuta este cauza principal de mortalitate la 15-40% dintre pacienti. Rata de mortalitate este asociata cu severitatea bolii. Pacientii cu stadiul I sau II au un prognostic favorabil, fata de cei din stadiul III sau IV. In boala cronica pacientii cu afectare limitata doar la piele sau ficat au un prognostic favorabil si nu necesita tratament. Pacientii cu boala acuta care progreseaza la forma cronica au mortalitatea cea mai ridicata.

Patogenia bolii grefa contra gazda

Se descriu 3 criterii de dezvoltare a bolii grefa contra gazda:
-grefa sa contina cellule immunologic competente
-gazda trebuie sa fie straina fata de grefa
-gazda este incapabila sa reactioneze sufficient impotriva grefei.
Extinderea histocompatibilitatii intre donor si gazda si numarul residual de cellule T din grefa are un effect important asupra incidentei bolii. Patologia bolii grefa contra gazda implica recunoasterea tesutului tinta epithelial ca corp strain de catre celulele imunocompetente, cu inducerea unui raspuns inflamator si moarte apoptozica a tesutului. Apoptoza apare daca celulele T sunt derivate de la un donor nonidentic sau de la primitor.

Pacientii cu boala grefa contra gazda sunt la risc de sepsis, dezechilibre electrolitice secundare diareei, nivel ridicat al enzimelor hepatice, bilirubinemie si sindrom hepatorenal. Pacientii cu boala cronica sunt la risc de contracturi articulare secundare modificarilor sclerodematoase ale pielii, atrofia si ulcerarea pielii, structure esofagiene, leziuni similar lichenului plan pe mucoase si piele, keratoconjunctivite sicca si afectare imuna globala.

Diagnostic

Examen histologic.
Biopsia pielii si colorarea HE sunt principalele metode de diagnostic.

Modificarile histologice descrise in functie de stadializare:

Gradul 0-piele normal, modificari ale pielii nespecifice
Gradul 1-vacuolizare bazala a jonctiunii epiderm-derm
Gradul 2-vacolizare bazala, celule epidermice necrotice, infiltrate limfocitc in dermul superficial
Gradul 3-modificarile gradului 2 si despicarea membrane bazale
Gradul 4-modificarile gradului 2 si formare de bule.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: dermatita de contact, eruptiile medicamentoase, eritrodermia generalizata, lichen plan, morfea, sindromul pielii oparite, necroliza epidermica toxica, sindromul socului toxic, sclerodermia, exantemul viral.

Semne si simptome

Riscul de boala grefa contra gazda creste cu virsta primitorului de maduva. Incidenta stadiului III si IV creste cu virsta. Pacientii peste 20 de ani au un risc de 20%, iar cei peste 50 de ani de 80%. Tipul transplantului, terapia ablativa pretransplant, pregatirea maduvei si medicatia concomitenta pot afecta prezentarea bolii. Boala acuta apare la 10-30 de zile dupa transplant, in timp ce forma cronica la 100 de zile dupa. Forma cronica evolueaza de obicei din cea acuta.
Incidenta bolii este crescuta la primitorii de celule hematopoietice allogenice fata de cei care primesc grefe sinergice sau autologe.

Examen fizic.
Boala acuta consta din macule eritematoase moi care pot fuziona in timp. Pacientii cu forma cronica prezinta modificari ale pielii care mimeaza lichenul plan sau sclerodermia, simultan sau secvential.

Boala grefa contra gazda acuta:
-este observata la 30 de zile dupa transplant
-eruptiile incep ca macule palide, eritematoase apoi pe orice zona a corpului, dar mai inti pe palme si talpi
-cind apar pe trunchi sau member eritemul se formeaza in jurul foliculilor de par
-pe masura ce boala progreseaza apar si mai multe macule care fuzioneaza si formeaza un eritem confluent
-maculele pot evolua in papule
- in cazuri severe se formeaza epidermoliza buloasa
-unii pacienti dezvolta stadiul 1 al bolii care raspunde la terapie si nu progreseaza
-pacientii cu boala cronica pot prezenta alopecie, distrofie unghiala, hiperkeratoza-ingrosarea pielii
-pacientii sunt la risc crescut de infectii fungice, bacteriene si virale.

Stadializarea bolii grefa contra gazda acuta:
Stadiul 1-afectare sub 25% din suprafata corpului
Stadiul 2-afectare a peste 25-50% a suprafetei corpului
Stadiul 3-afectare 50-100% a suprafetei corpului
Stadiul 4-5-vezicule si bule.

Boala grefa contra gazda cronica:
-evolueaza din forma acuta la 70-90% dintre bolnavi
-riscul de boala cronica creste cu severitatea formei acute
-pacientii in stadiul 3 sau 4 sunt expusi la un risc crescut
-sunt prezente leziuni laxe, albe similar lichenului plan pe mucoasa bucala
-papulele lichenoide afecteaza mai ales suprafetele de flexie
-modificarile sclerodematoase sunt observate la forma cronica
-unii pacienti au citeva pete s de sclerodermie, altii dezvolta forma extinsa pe tot corpul, ulceratii, contracture ale articulatiilor si dismotilitate esofagiana.

Tratament

Terapia medicala.
Cel mai bun tratament este profilaxia. Pentru boala grefa contra gazda aceasta consta in administrare de metotrexat cu sau fara prednisone, ciclosporina, ciclofosfamida sau tacrolimus. Tacrolimusul topic poate fi util pentru boala mucoaselor. O data ce s-a stabilit diagnosticul tratamentul va continua terapia imunosupresanta din profilaxie si se va adauga metilprednisolun. Boala cronica necesita adaugarea altor agenti modificatori. Anticorpii impotriva IL-2 nu sunt eficienti.

Halofungione, un inhibitor topic al colagenului tip I este benefic la pacientii cu modificari sclerodermice. Anticorpii monoclonali impotriva celulelor T: daclizumab, visilizumab, sau impotriva citokinelor: infliximab, etanercept au rezultate promitatoare.

Terapia chirurgicala.
Pacientii care dezvolta modificari de sclerodermie necesita eliberare chirurgicala a articulatiilor implicate. Cei cu ulcere care nu se vindeca necesita debridarea plagii si grefare de piele.

Prognostic.
Forma acuta a bolii este cauza majora de mortalitate la pacientii cu boala grefa contra gazda. Rata de mortalitate este asociata cu severitatea bolii. Pacientii in stadiul 3 si 4 sunt expusi unui risc mai mare. Pacientii cu boala limitata la piele si ficat au un prognostic favorabil si nu necesita tratament. Pacientii care progreseaza de la forma acuta la cea cronica au mortalitatea cea mai ridicata.