Boala Cushing

Boala Cushing este o afectiune rara care apare atunci cand organismul este expus la o cantitate mult prea mare a unui hormone numit cortizol secretat de glandele corticosuprarenale.

Boala Cushing este de asemenea cunoscut si ca hipercorticism.

 ACTH-ul (adrenocorticotropina) este produs de catre celulele corticotrope ale glandei hipofize anterioare si controleaza eliberarea cortizolului din glanda corticosuprarenala.

Hormonul eliberator al corticotropinei(CRH) este principalul reglator, dar nu singurul al eliberarii ACTH. ACTH-ul este eliberat intermitent intr-un ritm circadian( ritm noapte-zi).Dupa un somn normal, concentratia de ACTH atinge cel mai inalt nivel dimineata in jurul orei 4 si cel mai scazut , seara tarziu.

Ritmul diurn normal al cortizolului plasmatic se produce ca urmare a acestor modificari ale ACTH. Stresul , incluzand hipocalcemia, interventiile chirurgicale, epuizarea psihica stimuleaza eliberarea de ACTH partial prin cresterea eliberarii de CRH. In afectiunile severe , necesarul de cortizol poate creste de peste 10 ori . Boala Cushing afecteaza cu precadere femeile intre 20 si 40 ani, iar daca nu este netratat, acesta poate fi fatal.

Sindromul Nelson este o afectiune caracterizata prin hiperpigmentare si nivel inalt al concentratiei de ACTH plasmatic, in ciuda terapiei adecvate de substitutie glucocorticoida.

Semne si simptome

Excesul de cortizol din boala Cushing se caracterizeaza prin slabiciune musculara, aparitia unor striatii purpurice(vergeturi) in special pe fese, in regiunea abdominala, pe brate si in axile ,echimoze (vanatai), vindecare dificila a ranilor, intepaturilor de insecte sau a infectiilor, hipertensiune arteriala , acnee , amenoree (lipsa menstruatiei), scaderea libidoului, impotenta, sterilitate, osteoporoza ,astenie fizica (oboseala) si tulburari psihice (cefalee-dureri de cap-, schimbari dese ale dispozitiei, tendinte depresive, anxietate si iritabilitate).

Pielea este subtire, atrofica, uscata si cu aspect marmorat, indeosebi pe membre.

La femei excesul de cortizol produce virilizarea si hirsutismul( aparitia de par pe obraji si barbie), iar la barbati este caracteristica ginecomastia (crestera in volum a glandei mamare) .

Distributia tesutului adipos ia un aspect caracteristic (distributie centrala), fiind localizata la nivelul fetei ( aspect de “luna plina”), pe abdomen , ceafa(“ceafa de bizon”), radacina membrelor. Ca urmare a actiunii cortizonului asupra metabolismului glucidic, se gasesc valori crescute ale glicemiei pe nemancate, aspect cunoscut sub denumirea de diabet steroid.

Sinteza ectopica de ACTH reprezintao cauza de sindrom Cushing in 10-15% din cazuri si poate determina mari dificultati in stabilirea diagnosticului.

De exemplu cand sinteza crescuta de ACTH este determinate de cresterea rapida a unei tumori precum carcinomul pulmonar cu velule mici, multe dintre simptomele bolii Cushing pot fi absente si pacientii prezinta mai frecvent hipokaliemie (scaderea nivelului potasiului in sange), slabiciune musculare, pierdere ponderala si hiperpigmentare.

Tumorile hipofizare care determina aparitia sindromului Nelson provoaca semen si simptome in masa cum ar fi hemianopsia bitemporala (pierderea vederii pe o jumatate a campului vizual al ambilor ochi de la tampla spre exterior) prin compresia chiasmei optice sau paralizia nervului oculomotor prin invazia sinusului cavernos.

Tratament

Tratamentul in boala Cushing determinata de tumori ale glandei  hipofize este chirurgical si consta in interventie transsfenoidala, folosita cu success pentru tratarea microadenoamelor la aproximativ 80% dintre pacienti.

Interventia chirurgicala transsfenoidala este eficienta in urmatoarele situatii:
- la aproximativ 85% din cazuri, daca tumora are diametrul mai mic de 1 cm
- la aproximativ 25% din cazuri, daca tumora este mai mare

Cand interventia chirurgicala a fost reusita, concentratia plasmatica de cortizol scade pana aproape de zero si deseori ramane scazuta mai multe luni, din cauza refacerii lente a secretiei de ACTH si CRH la nivelul hipotalamusului si a hipofizei reziduale normale.Boala Cushing poare reapare la aproximativ 2% dintre adulti si pana la 40% din copii care au suferit deja o interventie chirurgicala si de aceea o supraveghere pe termen lung este utila si importanta.

In boala Cushing determinata de tumori ale corticosuprarenalei se recomanda aproape intotdeauna tratamentul chirurgical pentru indepartarea tumorilor de glande suprarenale care produc hormoni. Daca tumora nu este canceroasa (tumora benigna), in cele mai multe cazuri tratamentul chirurgical este eficient. Daca tumora este canceroasa (tumora maligna) atunci se indeparteaza toata glanda suprarenala afectata. Cu toate ca adesea se recomanda chimioterapie, aceasta nu s-a dovedit a fi un tratament eficient, de lunga durata, pentru cancerul de glande suprarenale. In cazuri rare, se indeparteaza ambele glande suprarenale; in aceasta situatie, persoana va lua zilnic terapie de substitutie hormonala.

Cu toate acestea, tratamentul chirurgical nu este intotdeauna eficient in cazul unei tumori canceroase, mai ales daca aceasta a determinat metastaze la distanta afectand si alte organe.

In cazul in care tratamentul chirurgical nu este posibil, se poate incerca terapia medicamentoasa, pentru a reduce productia excesiva de cortizol de catre tumora. Pentru a trata cu succes persoanele cu sindrom Cushing determinat de tumori benigne (necanceroase) sau tumori maligne (canceroase), tesutul tumoral care secreta ACTH trebuie distrus sau indepartat.

In boala Cushing determinata de tratamentul de lunga durata  cu corticosteroizi, tratamentul nu trebuie intrerupt brusc de catre pacient, deoarece o intrerupere brusca, fara reducerea treptata a dozelor de corticosteroizi recomandata de medic, poate determina aparitia crizei adrenergice, punand viata in pericol.

In situatia in care se utilizeaza corticosteroizi, glanda suprarenala nu mai produce cortizol, iar daca tratamentul cu corticosteroizi se intrerupe brusc, glanda suprarenala s-ar putea sa nu fie capabila sa produca cortizol indeajuns de rapid pentru a acoperi necesarul organismului. Aceasta situatie poate declansa criza adrenergica si scaderea severa a presiunii sanguine. Pentru a evita aceste efecte negative, medicul specialist poate reduce treptat medicatia corticosteroida (prednison) pana in momentul in care se intrerupe acest tratament.

Medicamentele corticosteroide cu actiune lunga (de exemplu Prednisonul)pot fi schimbate de catre medical specialist cu medicamente corticosteroide cu actiune scurta (de exemplu Hidrocortizonul). Uneori medicatia corticosteroida poate fi administrata o data la doua zile, astfel productia de cortizol a organismului reluandu-se treptat.

Daca o persoana trebuie sa continue tratamentul cu corticosteroizi pentru tratarea altor afectiuni, dozele de corticosteroizi pot fi scazute pentru a reduce simptomele si riscul de complicatii.

Daca reducerea dozelor de corticosteroizi nu determina disparitia sindromului Cushing, medicul specialist va recomanda efectuarea unor analize suplimentare pentru a detecta o alta cauza a afectiunii prezente. La domiciliu se recomanda pacientului o dieta hipocalorica (numar scazut de calorii) dar bogata in proteine si calciu. Se recomanda de asemenea suplimentarea dietei cu calciu si vitamina D, pentru a incetini pierderea masei osoase.

Trebuie de asemenea limitat aportul de sare din dieta, mai ales daca persoana respectiva are hipertensiune arteriala arteriala, una dintre complicatiile bolii Cushing.

Se recomanda efectuarea regulata de exercitii fizice, pentru ca acestea ajuta la mentinerea masei musculare si a celei osoase si previn cresterea in greutate .Netratat la timp, boala Cushing poate determina probleme serioase de sanatate, inclusiv complicatii datorate hipertensiunii arteriale (de exemplu crize cardiace care pot evolua pana la infarct sau accident vascular cerebral), osteoporoza sau diabet.

Cauze

Boala Cushing hipofizara este determinata in 90 % din cazuri de un microadenom corticotrop si la restul pacientilor de macroadenoame. Aceasta boala se mai poate produce de asemenea  prin sintetizarea in exces a ACTH  la nivel hipofizar sau ectopic(in afara hipofizei) , prin existenta unei tumori corticosuprarenaliene sau prin administrare exogena (din afara organismului)un timp indelungat de glucocorticoizi.

O alta cauza care a fost demonstrata ar fi hiperplazia (marire in dimensiuni) celulelor cortricotrope ale glandei hipofize anterioare producatoare de ACTH si de asemeni hiperplazia glandelor suprarenale.

Sindromul Nelson este o afectiune cauzata de cresterea unei tumori hipofizare, reziduale dupa suprarenalectomie (indepartarea chirururgicala a glandelor suprarenale) bilaterala la pacientii cu boala Cushing de origine hipofizara.

Diagnostic

Diagnosticul in boala Cushing se pune atat pe baza semnelor clinice si ale simptomelor (fata rotunda, topirea maselor musculare , distributia particulara a grasimii, prezenta vergeturilor)  si pe baza determinarii hipertensiunii arteriale si a hiperglicemiei.

Aceasta afectiune este totusi dificil de diagnosticat , deoarece semnele si simptomele sale se intalnesc si in cazul altor afectiuni. De exemplu, sindromul ovarului polichistic – un dezechilibru hormonal la femei -se manifesta prin crestere excesiva a parului si prin cicluri menstruale neregulate.

Depresia, tulburarile alimentatiei si alcoolismul prezinta de asemeni unele simptome ale sindromului Cushing. Diagnosticul este apoi confirmat prin dozarile hormonale (ACTH si cortizol) din sange si urina, atat statice (spontane) cat si dinamice, prin administrarea de substante care reduc secretia de hormoni de catre corticosuprarenale(dexametazona) sau care stimuleaza secretia de hormone de catre corticosuprarenale (metirapon).

Testele pentru determinarea hiperfunctiei corticosuprarenaliene se bazeaza pe determinarea nivelului cortizolic si a metabolitilor sai si mai putin pe determinarea ACTH. Nivelul plasmatic de ACTH este normal sau la limita superioara a normalului in boala Cushing si creste anormal dupa administrarea de CRH.

Examenele radiologice ale capului pot evidentia o anomalie a hipofizei, iar radiografiile glandelor suprarenale pot depista prezenta adenoamelor. Totusi, unele tumori producatoare de ACTH, in special carcinoidul bronsic, determina rezultate ale testelor hormonale dinamice similare cu cele din boala Cushing, conducand la un diagnostic eronat si la terapie chirurgicala inutila.

Tehnica cateterizarii bilaterale a sinusului pietros in ferior pentru localizarea locului de sinteza a ACTH poate fi utila pentru confirmarea provenientei hipofizare a ACTH si pentru localizarea adenomului cand examenele imagistice au dat rezultate negative.

Tumorile hipofizare din sindromul Nelson  pot fi agresive si cu o rata de crestere rapida, de aceea pot fi usor identificate si diagnosticate la examenul RMN.