Avortul spontan

Introducere

Avortul spontan reprezinta expulzarea embrionului sau fatului din uter intr-un stadiu al sarcinii in care acesta nu poate supravietui in mod independent. Conform definitiei oferite de OMS, acest prag sub care embrionul sau fatul nu pot supravietui este de cel mult 500 g, ceea ce corespunde unei varste gestationale de 20 –22 saptamani.
Prin urmare, avortul spontan reprezinta pierderea neprovocata a fatului inainte de a 20-a saptamana de sarcina.

Se estimeaza ca 15% din sarcini sfarsesc prin avort spontan. Din acestea, peste 80% din cazuri se produc in primele trei luni de sarcina. Mult mai rar, pierderea spontana a sarcini are loc dupa a 20-a saptamana de sarcina.

Unele avorturi spontane au loc inainte ca femeia sa realizeze ca este insarcinata. Aproximativ 15% din ovulele fertilizate sunt expulzate inainte ca nidatia (implantarea) oului sa aiba loc. Odata ce bataile cordului fetal pot fi detectate intr-o anumita sarcina, riscul de avort spontan scade sub 5%.

Termenul de „avort iminent” descrie situatia in care o femeie prezinta semnele unei posibile pierderi ale sarcinii (sangerari uterine, de exemplu), dar fatul este inca in viata.

Cauzele avortului spontan

In primul trimestru de sarcina, cauzele cele mai frecvente ale avortului spontan constau in: anomalii cromozomiale, boli vasculare de colagen (lupus), diabet, tulburari hormonale, anomalii congenitale ale uterului.

Anomaliile cromozomiale

Unele anomalii genetice sunt prevalente la cuplurile care se confrunta cu avorturi recurente. Ele pot fi depistate inainte de instalarea sarcinii.

Anomaliile cromozomiale sunt prezente in jumatate din cazurile de avort spontan in primul trimestru si doar in 20% din cazurile ce au loc in trimestrul al doilea.
Avortul spontan in primul trimestru este atat de frecvent incat este considerat a fi „normal” (cu exceptia avortului habitual). Cu alte cuvinte, pierderea sarcinii in primul trimestru nu determina investigatii suplimentare, decat daca se produce in mod repetat (cand exista trei pierderi de sarcina inainte de saptamana a 20-a de gestatie). In schimb, pierderea sarcinii in trimestrul al doilea este mai putin obisnuita si poate face obiectul unor investigatii medicale.

Anomaliile cromozomiale pot deveni mai frecvente odata cu inaintarea in varsta – de aceea incidenta avortului spontan la femeile peste 35 ani este mai crescuta. Varsta mamei (prea mare sau prea mica) este de altfel cel mai important factor de risc pentru pierderea sarcinii la femeile sanatoase.

Bolile vasculare de colagen

Exemple de boli vasculare de colagen asociate cu un risc crescut de avort spontan sunt lupus eritematos sistemic si sindromul antifosfolipidic .

Diabetul

Diabetul poate fi controlat in mod eficient in timpul unei sarcini. Dar, un diabet necontrolat creste atat riscul de avort spontan, cat si pe cel de anomalii congenitale ale bebelusului. O alta problema este aceea a diabetului gestational.

Tulburarile hormonale

Cauzele hormonale ale avortului spontan sunt sindromul Cushing, afectiunile tiroidei si sindromul ovarului polichistic. Unele surse indica si insuficienta de estrogeni sau progesteron drept posibila cauza a pierderii sarcinii.

Infectiile materno-fetale

Infectiile cu un numar mare de microorganisme cresc riscul de pierdere a sarcinii: Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, parvovirus B19, virusul rubeolei, herpes simplex, citomegalovirus si virusul coriomeningitei limfocitare.

Anomaliile uterului

Anatomia anormala a uterului poate fi o cauza a avorturilor spontane. La unele femei, poate exista un perete despartitor (un sept uterin) ce imparte cavitatea uterina in doua sectiuni. Septul este sarac vascularizat si nu poate furniza suficiente nutriente embrionului. De aceea, implantarea embrionului pe septul uterin este o cauza a avortului spontan.

Fibromul uterin (leiomiom) este o tumora benigna ce se dezvolta pe seama fibrelor musculare din cavitatea uterina. Desi majoritatea fibroamelor nu sunt cauze ale avortului spontan (de fapt, ele reprezinta o cauza rara de infertilitate), in unele cazuri ele pot impiedica implantarea embrionului.

Procedurile medicale invazive efectuate la nivelul uterului, precum amniocenteza si prelevarea de vilozitati coriale, cresc usor riscul de pierdere a sarcinii.


Urmatoarele NU sunt cauze ale avortului spontan:

Trebuie subliniat faptul ca exercitiile fizice si raporturile sexuale nu cresc riscul de avort spontan in sarcinile fara risc crescut (fara complicatii). Totusi, in cazul sarcinilor cu risc crescut, medicul poate recomanda evitarea raporturilor sexuale si luarea unui concediu prenatal. Femeile cu antecedente de nastere prematura sau alte afectiuni obstetricale intra in aceasta categorie.

Tratament

Avortul complet (expulzarea placentei si a fatului) nu necesita un tratament special. In schimb, daca in urma unui avort spontan exista o retentie placentara in cavitatea uterina, aceasta poate antrena hemoragii (metroragii) sau infectii. De aceea retentia placentara necesita efectuarea unui chiuretaj aspirativ pentru a indeparta toate resturile uterine. Aceasta procedura chirurgicala este practicata sub anestezie locala, iar in unele cazuri, sunt prescrise antibiotice pentru a preveni o eventuala infectie.

Evaluarea cauzelor

In mod obisnuit, investigatiile medicale nu sunt initiate in urma unui avort spontan, deoarece posibilitatea de a obtine o sarcina normala chiar si dupa doua avorturi spontane consecutive este de 80-90%. Doar avorturile repetate justifica investigatiile de durata. Vorbim de avort habitual, sau recurent, atunci cand exista trei pierderi de sarcina inainte de saptamana a 20-a de sarcina.

Prin urmare, urmatoarele teste se adreseaza femeilor care au suferit trei avorturi spontane consecutive. Testele de sange sunt efectuate in scopul depistarii anomaliilor cromozomiale ale cuplului ce pot fi transmise fatului. Este vorba este examenul cariotipului, ce trebuie efectuat de ambii parteneri. Histerosalpingograma este efectuata pentru punerea in evidenta a eventualelor anomalii ale uterului. Anticorpii antinucleari, anticorpii anticardiolipidici, VDRL, RPR si lupus anticoagulant (LA) sunt unele teste de sange utilizate pentru diagnosticarea bolilor autoimune ce pot cauza avort recurent.

Evaluarea iminentei de avort

Ecografia este utilizata pentru vizualizarea cordului fatului pentru a determina daca sarcina este viabila. Examinarea ecografica permite si verificarea locului de implantare a embrionului, pentru a exclude ipoteza unei sarcini ectopice.
Pe durata investigatiilor medicale, femeia este sfatuita sa se odihneasca (repaus complet la pat) si sa nu aiba activitate sexuala.

Semne si simptome

Simptomele avortului spontan constau in:

● pierderi de sange care cresc progresiv
● durere abdominala
● febra
● stare generala de slabiciune
● varsaturi

Durerile abdominale si sangerarile vaginale sunt simptomul cel mai des intalnit in avortul spontan. Acestea pot fi usoare, moderate sau severe. Durata persistentei simptomelor variaza de la o femeie la alta.

Factori de risc

Factorii de risc pentru avortul spontan sunt:

-    tabagismul (peste 10 tigari pe zi)
-    consumul de alcool
-    utilizarea de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene – in preajma momentului implantarii embrionului
-    consumul de cafeina

Alcoolul este un agent teratogen cunoscut (o substanta care provoaca malformatii, anomalii), deci gravidele sunt sfatuite sa renunte la bauturile alcoolice pe perioada sarcinii.

Prevenire

Cauza avortului este identificata pentru a se putea institui, daca este cazul, un tratament care sa permita evitarea unui nou avort.

Tratamentul avortului habitual depinde de cauza sa. Investigatiile medicale pot pune in evidenta mai multi potentiali factori, care in mod individual sau in asociere, pot fi responsabili pentru pierderea sarcinii. Daca o anomalie cromozomiala la unul sau ambii parteneri este considerata a fi cauza, cuplul poate beneficia de consiliere genetica, pentru a afla care sunt posibilele riscuri.

In cazul unei malformatii a uterului, se poate apela la o corectare chirurgicala. Trebuie subliniat insa faptul ca existenta unei malformatii nu este in mod necesar si cauza avortului spontan. Din acest motiv, indepartarea unui fibrom sau a septului uterin nu reprezinta garantia unei sarcini reusite.

Controlarea eficienta a diabetului sau a bolilor tiroidei sunt esentiale in prevenirea avortului habitual la femeile cu aceste afectiuni.

Utilizarea progesteronului este uneori utilizata pentru pacientele cu pierderi de sarcina recurente, desi nu au fost inca efectuate studii pe scara larga care se confirme eficacitatea suplimentarii cu progesteron.

Este important de stiut ca, in tratamentul pierderilor de sarcina recurente, chiar si in conditiile corectarii cauzelor, avortul poate totusi surveni. Acest lucru nu inseamna ca incercarea de a corecta anomaliile asociate cu avortul spontan este inutila. Doar ca tratamentul nu reprezinta o garantie a reusitei sarcinilor ulterioare. Chiar si in cazul avorturilor repetate, exista posibilitatea unei sarcini reusite.