Angina Prinzmetal

Introducere

Angina varianta sau angorul vasospastic este o forma speciala de angina instabila prin spasm coronarian care determina ischemie transmurala acuta cu alterari EKG pasagere de tip infractoid.

Spasmul coronarian acut este o contractie brusca, temporara cu o anumita localizare in miocard corespunzator unei coronare. Spasmul incetineste sau opreste fluxul sanguin prin artere si lipseste inima de O2 si nutrienti.
Spasmul poate apare in artere care apar normale sau in cele au devenit calcificate datorita aterosclerozei. Spasmul arterial coronar este o cauza a ischemiei cardiace si afecteaza aproximativ 4 din 100. 000 de persoane si 2% din pacientii cu angina.

Spasmul poate fi silentios fara simptome sau poate apare la persoanele cu angina stabila sau instabila. Apare de obicei ca o varianta a anginei, un tip de durere retrosternala care pare a fi determinat de disfunctie endoteliala, o conditie patologica in care arterele coronare pot apare normale dar nu functioneaza optim.

Spasmul prelungit poate provoca chiar infarct miocardic.

Factorii care declanseaza spasmul coronar sunt: consumul de alcool, emotiile puternice, expunerea la frig si medicatia care determina vasoconstrictie.
Consumul de cocaina si fumatul poate provoca spasm coronarian sever prin cresterea travaliului cardiac. La multe persoane angina varianta poate apare fara nici o cauza evidenta.

Simptomul principal este angina de repaus, spontana, intensa, prelungita (10-15minute), survenind in primele ore ale diminetii, eventual cu orar fix. De obicei capacitatea de efort este pastrata. Alte semne si simptome de insotire sunt: senzatia de presiune toracica, de gheara, de sufocare, strivire. Durerea este severa si poate iradia spre git, umar sau brat.
Persoana afectata isi poate pierde cunostinta.

Testele necesare pentru a diagnostica spasmul coronar includ: angiografia coronara si EKG-ul.

Scopul tratamentului este de a controla durerea si de a preveni infarctul miocardic. Nitroglicerina este principalul agent vasodilatator utilizat in angina varianta. Calciumblocantele sunt extrem de eficiente in angina varianta fata de angina stabila. Asocierea cu nitratii este benefica. Se pot asocia doua calciumblocante.

Prognosticul pacientilor este favorabil. Rata de supravietuire la 3 ani variaza intre 84-98%. Mortalitatea si mortalitatea sunt dependente de boala aterosclerotica cauzatoare. Pacientii fara stenoza de 70% au o supravietuire de 93% la 1 an, in timp ce cei cu boala aterosclerotica multivasculara coronariana si angina varianta au doar 65% sanse sa supravietuieasca la 1 an.

Patogenia Anginei Prinzmetal 

Angina varianta este determinata de spasmul arterial coronarian focal si o anormalitate generala a arterelor coronare. Spasmul aretrial focal apre de obicei la locul unei stenoze sau adiacent acesteia. Un numar mare de pacienti prezinta o angiograma coronariana normala desi au evidenta de boala aterosclerotica demonstrata prin examinarea intravasculara echografica.

Oxidul nitric este un factor relaxant endotelial potent responsabil de mentinerea arterelor coronare in stadiu de vasodilatatie relativa. Oxidul nitric este sintetizat local din acidul amino L-arginina si catalizat de sintetaza oxidului nitric. Oxidul nitric este raspunzator si pentru inhibarea adeziunii plachetare, activarii si agregari acestora. Plachetele activate sunt responsabile pentru eliberarea unor factori vasoconstrictori puternici, incluzind tromboxanul A.

Disfunctia sintetazei oxidului nitric si biodisponibilitatea redusa a oxidului nitric pot determina un tonus vascular bazal redus, vasoconstrictie, vasospasm si activarea, agregarea si adeziunea plachetelor cu eliberarea secundara de factori ai vasoconstrictiei.

Nivelul de LDL seric crescut, in special a formei oxidate este responsabila de scaderea productiei de oxid nitric prin down-regulation a sintetazei NO si inactivarii oxidative a NO prin radicalii liberi de O2.
Spasmul coronarian in angina varianta apare la locul unei stenoze aterosclerotice sau in vecinatatea acesteia pe un endoteliu care prezinta striatii grase sau placa fibroasa.

Factori de risc pentru Angina Prinzmetal

Factorii care pot declansa o criza de angina varianta cuprind:
-virsta inaintata, agregarea familiala prin poligenism cit si prin obiceiuri culinare comune
-factori dietetici: consum caloric excesiv, consum de apa dura
-obezitatea
-fumatul
-sedentarismul, stressul emotional si profesional
-diabetul zaharat, hiperuricemia, dislipidemia
-hipertensiunea arteriala, care creste stressul parietal coronarian.

Asocierea a 3 factori de risc majori (hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, hipercolesterolemia) creste de 6 ori morbiditatea comparativ cu subiectii care prezinta un singur factor de risc.