Uter retrovers

Contractiile miometrice intermitenta si modificarile pozitiei uterine sunt normale in timpul sarcinii. Infrecvent, diferite complicatii obstetrice apar prin malpozitia uterului-retroversia sau incarcerarea, inversia si in cazuri rare prolapsul, torsiunea sau hernierea.
Un uter retroversat este un uter care este inclinat posterior in loc de anterior. Este diferit de uterul usor antevers pe care il au majoritatea femeilor, indreptat anterior fata de vezica urinara si usor concav. Una din trei si una din cinci femei are un uter retrovers, care este indreptat posterior fata de coloana vertebrala.

In cele mai multe cazuri un uter retrovers este genetic si este perfect normal, dar exista si alti factori care pot determina conditia. Unele cazuri sunt determinate de interventiile chirurgicale pelvine, adeziunile pelvine, endometrioza fibroides, boala inflamatorie sau travaliul din nastere.
Un uter retrovers este de obicei diagnosticat in timpul unui examen de rutina pelvin. De obicei nu pune probleme medicale, desi poate fi asociat cu dispereunia si dismenorea.

Nu afecteaza fertilitatea. Acest tip de uter revine la pozitia anterioara in saptamina 10-12 de sarcina.

Optiunile terapeutice sunt rar necesare si cuprind exercitii, plasarea de pesar, repozitionarea manuala si interventia chirurgicala.

Retroversia uterina sau incarcerarea:

In timpul sarcinii precoce retroversia uterina este o varianta a pozitiei normale a uterului. Tipic retroversia in primul trimestru este prezenta intermitent in 10-20% din cazuri. Daca retroversia persista pina in trimestrul doi, incarcerarea uterina este posibila, dar frecventa acestei complicatii este scazuta. In doar 2% din retroversiile uterine diagnosticate in primul trimestru de sarcina aceasta conditie progreseaza la incarcerare asociata cu retentie urinara sau alte simptome acute.

Patogenie si cauze

Anatomia pelvina normala permite fundului uterin sa se miste relativ liber in planurile sagital, vertical, oblic si anterioposterior. In retroversie uterul este mentinut posterior si poate fi fixat in aceasta pozitie de catre prezenta adeziunilor. Cazurile de retroversie marcata a fundusului uterin pozitionat sub promontoriul sacral conduc la incarcerare pe masura ce uterul se mareste in sarcina. O data ce acesta devine marit de volum, fundusul se misca progresiv posterior si nu poate scapa. Cervixul este dus inapoi si sub simfiza pubiana.
Incarcerarea apare in saptamina 12 de gestatie. Totusi poate apare mai devreme in situatii speciale cum este sarcina gemelara sau o anomalie mulleriana, lemiom localizat strategic sau prezenta unor tumori a anexelor.

In cazurile care implica un proces patologic specific sunt posibile diferite conditii:
-anomalii mulleriene, adeziuni prin endometrioza
-tumori ale anexelor sau leiomiom posterior
-adeziuni ale bolilor pelvine anterioare
-adeziuni datorita interventiilor chirurgicale.
Pe masura ce gestatia avanseaza incarcerarea se agraveaza. Deoarece uterul marit nu se poate rota anterior, se blocheaza progresiv in gaura formata de sacrum in timp ce cervixul creste presiunea pe uretra si vezica. Mictiunea normala devine dificila sau imposibila.

Semne si simptome

Principalul factor de risc pentru incarcerare este multiparitatea. Totusi deoarece incarcerarea este infrecventa, multiparitatea trebuie sa coincida cu o arhitectura pelvina unica, pozitionare uterina si laxitatea tesuturilor de sustinere ca rezultat al retroflexiei persistente progresind la incarcerare. Istoric de retroversie si incarcerare in antecedente este frecvent prezent la multipare, alaturi de cazuri de prolaps.
Recurenta este posibila de aceea femeile cu istoric pozitiv trebuie evaluate frecvent in trimestrul I si II pentru a asigura pozitia normala a uterului. Cind apare incarcerarea simptomele acute mimeaza conditii obstetrice.

Repozitionarea uterului este de obicei usoara daca diagnosticul este pus precoce. Totusi daca incarcerarea ramine nediagnosticata si progreseaza pentru o perioada lunga de timp, simptomele acute se pot dezvolta. Continuarea sarcinii este amenintata. Din nefericire principalele simptome ale incarcerarii sunt nespecifice, iar conditia nu poate fi diagnosticata doar pe baza anamnezei.

Simptomele clinice comune cuprind urmatoarele:
-durerea abdominala sau presiunea pelvina
-contractiile uterine sau crampele
-disfunctia colonului: tenesme, presiune rectala, constipatie
-simptome urinare paradoxale: incontinenta, urinare frecventa, retentie
-singerare vaginala.

Diagnostic

Diagnosticul de incarcerare este stabilit prin efectuarea examenului pelvin si a echografiei pelvine.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: leiomiomata, anomalii mulleriene, umori pelvine si ale anexelor care dezlocuiesc uterul si ii modifica forma.

Tratament

Terapiile posibile pentru retroversie cu incarcerare cuprind urmatoarele:
-decompresiunea vezicala prin drenaj pe cateter
-adoptarea de pozitii speciale de catre pacienta: genunchii la piept, dormitul in pronatie
-repozitionarea uterina manuala cu sau fara tocoliza si anstezie
-manipularea colonoscopica a fundusului uterin sub anestezie.

Decompresia vezicala si pozitia pacientei:
Tratamentul initial cel mai bun pentru incarcerarea simptomatica din trimestrul doi este decompresia vezicala combinata cu o pozitie speciala a pacientei. Acest tratament aduce ameliorari in majoritatea cazurilor. Golirea spontana este frecvent imposibila iar cateterizarea este necesara. Daca vezica este distensionata se insera un cateter pentru 48 de ore. Daca este prezenta o infectie a tractului urinar se va initia tratamentul adecvat. In timpul drenajului vezical pacienta este instruita sa efectueaze exercitii de repozitionare. Acestea constau din adoptarea pozitiei genupectorale la fiecare patru ore pentru 5-15 minute, cu manevra Valsalva intermitenta. Pacienta este instruita sa doarma in pronatie. Repozitionarea spontana uterina apare normal dupa acesti pasi.

Manipularea uterului:
Daca manevrele de mai sus se dovedesc fara succes, repozitionarea manuala a uterului este indicata. Dupa efectuarea unei echografii se administreaza un agent tocolitic cu 15 minute inainte de reversie. Inainte de inceperea manevrei femeia este instruita sa urineze sau se pune un cateter Foley. Pacienta este plasata in pozitie genupectorala. Chirurgul insera un deget in vagin sau rect si aplica presiune pe fundusul incarcerat in timp ce simultan aplica tractiune usoara constanta pe cervix. Aceasta tehnica combinata roteste uterul usor in pozitia sa normala. Manevra nu trebuie sa fie dureroasa pentru gravida sau dificila pentru chirurg.

Dupa procedura se va repeta echografia in timp real pentru a evalua activitatea cardiaca si miscarile fetale. Simptomele pacientei trebuie sa diminueze prompt. Pacienta este instruita sa adopte pozitia genupectorala la fiecare 4 ore si sa doarma in pronatie pentru a mentine pozitia uterului.

Alte sindroame de malpozitie pelvina:
Sindromul Allen-Masters (sindromul congestiei pelvine) :
La femeile neinsarcinate evaluarea durerii pelvine cronice care acompaniaza retroversia uterina cuprinde suspectarea a doua sindroame distincte si complexe: congestia pelvina si sindromul Allen-Masters.
Sindromul Allen-Masters cuprinde urmatoarele elemente:
-istoric de trauma pelvina obstetrica
-retroversie uterina cu cervix hipermobil
-fisuri in seroasa posterioara si fascia subperitoneala a ligamentelor largi.
Simptomele atribuite acestui sindrom sunt multiple si8 cuprind durerea pelvina cronica, dispareunia si tulburari menstruale. Desi cauza a fost prima data atribuita leziunilor obstetrice sunt suspectate etiologic si endometriozele. Abordul terapeutic clasic in aceste cazuri consta din diagnosticul stabilit prin laparotomie sau laparoscopie. Orice defecte ale ligamentelor peritoneale sunt suturate.

Congestia pelvina (sindrom Taylor) :
Un alt diagnostic posibil este sindromul Taylor. Aceasta conditie este caracterizata de menometroragie si simptome de durere pelvina continua. La examinare uterul este marit de volum si moale, cu un grad de sensibilitate prezent. Retroversia uterina este frecventa. Cervizul poate fi cianotic. Printre alte posibilitati terapeutice, histerectomia si embolizarea vasculara au fost folosite pentru a controla sindromul. Simptomele sunt nespecifice si rau definite.