Torsiunea ovariana

Torsiunea ovariana se refera la rotaia ovarului intr-un grad in care sa blocheze artera si vena ovariana. Conditia numara 3% din urgentele ginecologice. Este mai comuna la femeile tinere in perioada reproductiva. Torsiunea apare cu o prevalenta ridicata pe dreapta.

Pacientele cu torsiune ovariana se prezinta frecvent cu debut brusc al durerii abdominale inferioare unilaterale, acompaniata cu greata si varsaturi. Efortul fizic si miscarile bruste reprezinta un eveniment declansator. De asemeni anomaliile de forma si dimensiune ale ovarului pot predispune la rotatie.

Dezvoltarea unei mase ovariene este legata de declansarea torsiunii. In anii reproductivi cresterea regulata a chisturilor ovariene luteale mari reprezinta un factor de risc pentru rotatie. Efectul de masa al tumorilor ovariene este de asemeni comun etiologic pentru torsiune. Torsiunea ovarului apare alaturi de torsiunea tubei fallopiene precum si a pediculului sau vascular.

Torsiunea ovariana este dificil de diagnosticat iar operatia este efectuata inaintea punerii diagnosticului. Lipsa singelui ovarian la echografia Doppler pare a fi un predictor bun pentru torsiunea ovariana. Femeile cu flux sanguin ovarian scazut sunt de asemeni predispuse la torsiune ovariana.

Tratamentul conservativ in torsiunea ovariana cuprinde laparoscopia pentru a derula ovarul torsionat si posibil oforopexia pentru a fixa ovarul care se poate retorsiona. In cazurile severe in care singele este taiat pentru ovar pentru o perioada lunga de timp, necroza ovarului poate apare. In aceste cazuri ovarul trebuie inlaturat chirurgical.

Majoritatea pacientelor cu torsiune ovariana au un diagnostic intirziat determinind infarctul si necroza ovariana. Salvarea ovarului are o rata de 10% la adulti dar peste 27% la pacientele pediatrice. Desi este neobisnuit ca pierderea unui ovar sa determine infertilitate semnificativa si nu s-au raportat nici un caz de deces prin torsiune de ovar, diagnosticul precoce permite tratamentul laparoscopic conservativ si reducerea complicatiilor.

Patogenie

Torsiunea ovariana apare unilateral intr-un ovar marit patologic. Iregularitatea ovarului creeaza practic un punct de sprijin in jurul caruia oviductul se roteste. Procesul poate implica doar ovarul dar mai frecvent afecteaza ovarul si oviductul-torsiunea anexei. Aproximativ 60% din torsiuni apar pe dreapta.

Multipli factori au fost descoperiti a fi responsabili pentru dezvoltarea torsiunilor ovariene. Desi torsiunea poate apare rar la anexele normale, se dezvolta mai frecvent prin una dintre multele modificari anatomice. Torsiunea unui ovar normal este foarte comuna la copii, la care tulburarile de dezvoltare cum sunt tubele fallpopiene excesiv de lungi sau mezosalpingele pot fi responsabile. De fapt sub jumatate dintre ovarele torsionate la pacientele pediatrice implica chisturi, teratoame sau alte mase. In timpul sarcinii timpurii prezenta unui chist luteal mare predispune ovarul la torsiune. Femeile care prezinta inducerea ovulatiei pentru infertilitate au un si mai mare risc.
Tumorile ovariene, maligne si benigne sunt implicate in 50-60% dintre cazurile de torsiune. Masele implicate sunt peste 4-6 cm, desi torsiunea este posibila si la mase mai mici.

Cauze si factori de risc:

Modificarile anatomice care afecteaza greutatea si dimensiunea ovarului pot altera pozitia tubei fallopiene si permite rasucirea.
Sarcina este asociata cu si poate fi responsabila de torsiune la aproximativ 20% dintre cazuri, similar marirea ovarelor in timpul ovulatiei in combinatie cu laxitatea tesuturilor de suport ale ovarului.
Tubele fallopiene malformate congenital si elongate pot fi vazute mai ales la tinere, prepubertale.
Tumorile ovariene determina in peste jumatate dintre cazuri torsiune a anexelor. Tumorile dermoide sunt cele mai frecvente. Tumorile maligne determina mai rar torsiune decit cele benigne, datorita prezentei adeziunilor canceroase care fixeaza ovarul la tesuturile din jur.

Semne si simptome

Torsiunea ovariana poate apare la orice virsta, dar cele mai multe cazuri apare la virsta reproductiva. Aproximativ 17% dintre cazuri apar la femeile din premenarha sau postmenopauza. Desi torsiunea ovariana la copii foarte mici este rara s-a raportat un caz la o fetita de 2 ani. Virsta medie este de 28 de ani.

Clasic pacienta se prezinta cu durere brusca abdominala, unilaterala care se agraveaza in citeva ore. O minoritate dintre paciente se plinge de durere usoara care urmeaza unei perioade mai lungi de timp. Durerea este localizata in zona afectata, iradiind in spate, pelvis si coapsa. Aproximativ 25% dintre pacienti experimenteaza durere bilaterala in cadranul abdominal inferior bilateral. Poate fi descrisa ca o crampa sau un cutit care taie.

Greata si varsaturile apar la aproximativ 70% dintre pacienti mimind o sursa gastrointestinala de durere si orientind gresit diagnosticul. Istoricul de episoade anterioare poate fi explicat de torsiunile din antecedente rezolvate spontan. Febra poate apare tardiv cind ovarul devine necrotic. Debutul in timpul efortului fizic este comun.

Examen fizic:
Examenul fizic este tipic nonspecific si foarte variabil. O masa unilaterala sensibila este raportata la 50-90% dintre pacienti. Totusi absenta acesteia nu exclude diagnosticul. Sensibilitatea la palpare este comuna, totusi este usoara la aproximativ 30% si absenta la alte 30% dintre pacienti. De aceea absenta sensibilitatii nu poate fi folosita pentru a exclude torsiunea. Elementele peritoneale sunt infrecvente si indica boala avansata daca este prezenta.

Tratament

Se recomanda folosirea analgezicelor. Se va trata greata si varsaturile perin antiemetice. Fluidele intravenoase pot fi necesare pentru a trata depletia de volum secundara varsaturilor prelungite.

Tratamentul conservator este preferat in perioada precoce a bolii si consta din laparoscopie cu derularea ovarului torsionat si posibila ooforopexie. Deoarece recurenta torsiunii este rara cu exceptia ovarelor foarte mari (polichistice) se considera ca fixarea ovarului la peretele pelvin este nesigura.

Salpingo-ooforectomia poate fi indicata in compromiterea vasculara severa, peritonita sau necroza tisulara clar evidente. O data ce culoarea, dimensiunea si edemul ovarului pot sa nu reflecte adecvat leziunea se indica alte studii.

Triplicarea laparoscopica a ligamentului utero-ovarian este efectuata pentru a preveni torsiunea recurenta la pacientii tineri.

Diagnostic

Studii de laborator:
-testul de sarcina este cel mai important
-studiile de laborator nu sunt de ajutor in verificarea unui diagnostic de torsiune ovariana, ajuta la excluderea altor cauze de durere pelvina
-hemoleucograma pentru a evalua leucocitoza si anemia este nespecifica si nu sustine diagnosticul.

Studii imagistice:
Echografia este principala modalitate de imagistica pentru pacientii cu suspiciune de torsiune ovariana. Marirea ovarelor secundara afectarii drenajului venos sau limfatic este elementul cel mai important descoperit. Gasirea unei mase ovariene poate sugera un loc de torsiune dar poate induce in eroare fiind chiar sursa durerii. Deoarece masele implicate sunt mai ales non-neoplazice sau chisturi hemoragice, care pot produce ele insele durere cu localizare similara si de aceiasi intensitate, diagnosticul chiar cu imah=gistica adecvata poate fi dificil. Descoperirea chisturilor ovariene creste suspiciunea pentru torsiune ovariana.

Combinarea echo Doppler cu evaluarea morfologica a ovarului poate ameliora acuratetea diagnosticului. Totusi interpretarea echo Doppler este inconstanta datorita aportului sanguin de la artera uterina si artera ovariana. Desi absenta singelui poate fi diagnostica pentru progresia bolii, circulatia arteriala poate fi pastrata in absenta drenajului venos.

Tomografia computerizata poate demonstra un ovar largit si mase ale anexelor dar nu poate evalua prezenta sau absenta fluxului de singe in ovarul implicat. CT-ul este totusi util in excluderea altor cauze posibile de durere abdominala inferioara cind diagnosticul este incert.

RMN-ul poate demonstra marirea ovariana si prezenta fluidului intraperitoneal. Poate demonstra pediculul rasucit. Daca infarctul hemoragic este prezent, RMN poate demonstra un ovar marit de volum cu foliculi deformati.

Proceduri efectuate:
Laparoscopia poate fi utilizata pentru confirmarea diagnosticului si tratament.
Culdocenteza este un test nespecific care rar confirma sau exclude torsiunea.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: apendicita acuta, boala diverticulara, endometrioza, ischemia mezenterica, chistul ovarian, boala pelvina inflamatorie, sarcina ectopica, obstructia intestinala, calculi renali, infectii urinare la femei, tumora ovariana, abces tubar.