Torsiune testiculara

In torsiunea testiculara cordonul spermatic care asigura aportul de singe la testicul este rasucit, blocind singele si determinind frecvent orhialgie. Torsiunea testiculara prelungita poate determina necroza testiculului.
Torsiunea de testicul din perioada fetala poate conduce la torsiunea neo-natala sau testiculul disparut, fiind una dintre cauzele de copil nascut cu un singur testicul-monoorhism.

Torsiunea testiculara se manifesta prin debut acut cu durere testiculara difuza si sensibilitate cu durata sub 6 ore. Reflexul cremasterian este absent sau diminuat.

La cei mai multi barbati testiculele sunt atasate posterior de mucoasa interna scrotala prin mezorhium. Cind mezoorhium se termina brusc si nu ataseaza testiculele, acestea ramin flotante in tunica vaginalis, atasate doar de cordonul spermatic ca un clopot. Aceasta deformare in forma de clopot este un factor predispozant pentru torsiunea testiculara la nou-nascuti.

Torsiunile sunt uneori denumite “sindromul iernii”, deoarece apar frecvent iarna cind afara este frig. Scrotul barbatului expus la mediul cald este relaxat. Cind acesta este expus la temperaturi reci cordonul spermatic se rasuceste pe masura ce srotul se contracta. Rezultatul este o torsiune testiculara. Torsiunea poate fi favorizata si de purtarea de lenjerie larga sau boxeri.

Testarea de urgenta pentru torsiune este indicata cind debutul durerii este brusc si sever sau testele nu suspecteaza o uretrita. Se efectueaza un test Doppler scrotal pentru a ajuta la diagnosticul torsiunii prin evidentierea fluxului de singe prin testicul. Daca suspiciunea este mare se indica detorsionarea iemdiata pentru a evita infarctul si infertilitatea. Ameteala si greata sunt frecvent prezente cind aportul de singe in testicul este absent, precum si durerea severa.

Cu diagnostic si tratament prompt testiculul poate fi salvat intr-un mare numar de cazuri. Torsiunea testiculara este o urgenta medicala care necesita interventie chirurgicala imediata. Daca este tratata in primele 6 ore, prognosticul de salvare al testiculului este excelent. La 12 ore rata scade la 70%, iar la 24 de ore este de 20%, dupa 24 de ore fiind de 0. O data ce testiculul este mort trebuie inlaturat pentru a preveni infectia gangrenoasa.

In unele cazuri testiculul se poate detorsiona singur sau poate fi detorsionat manual. Ameliorarea durerii este un semn ca manevra a avut succes. Detorsionarea manuala are succes la 25-80% dintre pacienti.

Patogenie

Anatomia testiculelor:
Pentru dezvoltarea normala si producerea de sperma testiculele trebuie sa coboare din pozitia originala de linga rinichi in scrotum. Pentru acest fenomen s-au propus diferite mecanisme, incluzind tractiunea gubernaculara si presiunea intraabdominala, ca fiind responsabile pentru coborirea testiculelor, alaturi de factori endocrini. Intre saptamina 12-17 de gestatie testiculele migreaza transabdominal intr-o localizare linga inelul inghinal. Testiculul nu migreaza doar transinghinal la pozitia sa finala pina la luna a saptea de gestatie.
Testiculele sunt structuri pereche gazduite de catre scrotum si pozitionate astfel incit axa lor lunga sa fie vetticala. Cele doua treimi anterolaterale sunt libere de orice ligamente. Epididimul, tesutul conjunctiv si vascularizatia acopera fata posterolaterala a organului. Capsula testiculului este denumita tunica albuginea.

Torsiunea testiculara se refera la rasucirea structurilor cordonului spermatic, in canalul inghinal sau imediat sub canalul inghinal.

Exista doua tipuri comune de torsiune testiculara:
-torsiunea extravaginala-acest tip se manifesta in perioada neonatala si se dezvolta mai ales prenatal in cordonul spermatic proximal de ligamentele tunicii vaginalis
-torsiunea intravaginala-apare in tunica vaginalis, la copiii mai mari; este asociata cu anomaliile suspendarii testiculare (deformarea in clopot) ; in multe cazuri anomalia este bilaterala.
Torsiunea extravaginala cuprinde aproximativ 5% dintre toate cazurile. Conditia este un eveniment in utero asociat cu greutatea mare la nastere. Pina la 20% dintre cazuri sunt sincrone, iar 3% asincrone bilateral. Torsiunea intravaginala cuprinde aproximativ 16% dintre cazuri. Incidenta este maxima la pacientii in virsta de 13 ani, iar testiculul sting este mai frecvent implicat. Cazurile bilaterale numara 2 %.

Cauze si factori de risc:

Modificarile pubertare:
S-a observat ca riscul de torsiune este crescut la pubertate conducind la suspectarea modificarilor hormonale din aceasta perioada. Cresterea nivelului de testosteron determina cresterea volumului testicular, putin predispune la torsiune datorita cresterii miscarii in jurul axei cordonului. Rigidatea torsionala a cordonului si alte rezistente care tind sa limiteze unghiul de miscare vor scadea o data cu dezvoltarea organului.

Activitatile fizice:
In unele cazuri activitatile fizice specifice incluzind sporturile, trauma locala si ridicarea de greutati pot induce un episod de torsiune, datorita reflexului cremasterian brusc. Studiile epidemiologice arata ca acest fenomen este mai frecvent iarna.

Torsiunea extravaginala:
Testiculele se pot rota liber inainte de dezvoltarea fixarii testiculare prin tunica vaginalis in scrot.

Torsiunea intravaginala:
Suspendarea normala testiculara asigura fixarea ferma a complexului epididim-testicul posterior si previne rasucirea cordonului spermatic. Deformarea in clopot in schimb permite torsiunea datorita lipsei fixarii, testiculul fiind liber in tunica vaginalis. Un mezenter larg intre epididim si testicul poate de asemeni predispune la torsiune, desi este o conditie rara. Contractia muschilor spermatici scurteaza cordonul spermatic si poate initia torsiunea.

Torsiunea testiculului poate intrerupe aportul de singe la testicul si epididim. Gradul de torsiune poate varia de la 180-720 grade. Cresterea congestiei testiculare si epididimale promoveaza progresia torsiunii. Extinderea si durata torsiunii influenteaza salvarea si atrofia testiculara tardiva. Salvarea organului este posibila daca durata torsiunii este sub 6-8 ore. Daca au trecut 24 de ore la majoritatea pacientilor se dezvolta necroza testiculara.

Diagnostic

Studii de laborator:
Daca pacientul nu prezinta aspecte clinice ale torsiunii testiculare se indica urinoanaliza si urocultura pentru a exclude infectia de tract urinar si epididimita ca etiologie. Daca torsiunea este motivata clinic se efectueaza iemdiat interventia chirurgicala indiferent de analize pentru a salva organul.
Proteina C reactiva este recunoscuta ca fiind de ajutor in diagnosticul diferential al conditiilor inflamatorii care determina durere scrotala acuta. Hemoleucograma completa poate arata leucocitoza la peste 60% dintre pacienti.

Studii imagistice:
Echografia Doppler scrotala este utila pentru verificarea fluxului arterial. Elementele echo sugestive pentru torsiunea de testicul cuprind absenta sau diminuarea fluxului de singe in testiculul afectat, scaderea velocitatii in arterele intratesticulare, cresterea indicilor de rezistenta in arterele intratesticulare si hipervascularizatie cu rezistenta scazuta. Sensibilitatea examinarii color Doppler in detectarea torsiunii testiculare este de 90-100%.

Scanarea CT testiculara ajuta la diferentierea torsiunii de epididimita acuta prin demonstrarea punctelor reci si calde.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: epididimita, hidrocelul, edemul scrotal idiopatic, tumorile testiculare, apendicita acuta, gangrena Fournier, herniile, orhita, trauma scrotului, spermatocelul.

Semne si simptome

Torsiunea testiculara sau torsiunea cordonului spermatic este o urgenta chirurgicala deoarece determina strangularea aportului de singe gonadal cu necroza testiculara secundara si atrofie. Edematierea testiculara acuta la copii indica torsiunea testiculara pina la proba contrarie. La aproximativ doua treimi dintre pacienti anamneza si examenul fizic atent sunt suficiente pentru a pune diagnosticul.
Pacientii acuza durere cu debut acut si discomfort in scrotum care poate apare in repaus sau fi asociata cu activitati fizice. Se pot descrie episoade asemanatoare in antecedente sugerind torsiunea testiculara intermitenta. Pacientii nu acuza probleme la urinare sau mictiuni dureroase dar pot descrie greata si varsaturi.

Semnul Prehn considerat un examen fizic clasic nu este de incredere in diferentierea torsiunii de alte cauze de durere testiculara cum este epididimita. In cazurile de adevarata torsiune reflexul cremasterian este absent, scrotul nu este foarte edematiat iar testiculul afectat poate fi situat orizontal.

Torsiunea intermitenta care persista cu atacurile recurente de durere necesita examinare atenta pentru a evidentia semnele subtile cum sunt mobilitatea testiculara excesiva si orientarea transversa a testiculului.
Torsiunea testiculului criptorhid poate fi dificil de diagnosticat. Aceasta conditie poate fi confundata cu hernia incarcerata, apendicita sau alte cauze de abdomen acut. Torsiunea testiculara intraabdominala este frecvent asociata cu degenerarea maligna. Torsiunea poate apare la baietii care au suferit in antecedente orhidopexie, desi este neobisnuit.

Examen fizic:
Torsiunea prenatala se manifesta ca o masa scrotala ferma, dura, care nu se transilumineaza la un baietel nou-nascut. Pielea scrotala este fixata la glanda necrotica. La baietii mai mari prezentarea clasica a torsiunii testiculare este reprezentata de durerea testiculara brusca urmata de tumefiere scrotala sau inghinala. Durerea poate diminua cind necroza devine completa. Aproximativ o treime dintre pacienti prezinta simptome digestive. Trauma scrotala poate precede aparitia torsiunii testiculare.

Tratament

Analgezia este esentiala pentru a asigura confortul pacientului si a incerca detorsionarea manuala.

Detorsionare manuala a testiculului poate fi incercata dar este de obicei dificila datorita durerii acute in timpul manipularii. Aceasta detorsionare nonoperatorie nu substituie explorarea chirurgicala. Testiculul este mnevrat astfel incit fata anterioara se roteste din medial in lateral. Aceasta tehnica se numeste “ cartea deschisa” deoarece este similara deschiderii unei carti. Este o tehnica efectuata cu intentia de a cistiga timp pentru pregatirea interventiei chirurgicale.

Studiile arata ca procedura este eficienta. De fapt detorsionarea manuala este dificila si rar folosita. Aplicarea acestei manevre fara anestezie este imposibila. In plus testiculul se poate retorsiona imediat dupa ce pacientul paraseste spitalul. Cunoasterea directiei in care s-a rotit testiculul este imposibila fara explorare chirurgicala.

Terapia chirurgicala:
Tratamentul torsiunii testiculare variaza in functie de virsta pacientului. Pacientii care se nasc cu torsiune testiculara sunt tratati prin efectuarea explorarii si orhidopexiei controlaterale deoarece se descrie torsiunea neonatala bilaterala. Potentialul de salvare a unui asemenea testicul la nastere este zero. In schimb un nou-nascut cu testicul torsionat dupa nastere necesita explorare imediata.
Abordul este facut pe linia mediana a scrotului. Se intra in compartimentul ipsilateral scrotal si se detorsioneaza testiculul. Se evalueaza acesta pentru viabilitate. Se va inlatura tesutul necrotic pentru a evita durerea prelungita debilitanta si sensibilitatea. Retentia unui testicul necrotic poate exacerba potentialul de subfertilitate datorita dezvoltarii fenomenului autoimun. Pentru a preveni torsiunea secundara gonadele se vor fixa la peretele scrotal cu 3 suturi nonresorbabile.

Prognostic:
Torsiunea cordonului spermatic continua sa fie una dintre putinele urgente in parctica urologica. Intirzierea cu peste 6-8 ore intre debutul simptomelor si momentul chirurgical sau detorsionarea manuala reduce rata salvarii organului la 55-85%. Exista o relatie cauza-efectu intre durata torsiunii si parametrii anormali ai spermei. Retentia testiculului lezat determina modificari patologice in testiculul contralateral.
Unele studii efectuate sugereaza ca functia endocrina si exocrina testiculara este substandard la barbatii cu istoric de torsiune unilaterala. Exista trei teorii care ar putea explica boala contralaterala observata in torsiune:
-leziunile nerecunoscute la ambii testiculi
-conditii patologice preexistente care predispun la spermatogeneza anormala si torsiunea cordonului spermatic
-inducerea modificarilor patologice la testiculul contraletaral prin retentia testiculului lezat.
Pentru a explica fertilitatea diminuata observata in torsiunea unilaterala a cordonului spermatic s-au sugerat mecanisme autoimune.