Steatoza hepatica - Ficatul gras

Steatoza hepatica este acumularea excesiva de lipide in hepatocite, raspunsul hepatic cel mai frecvent la injurii. Exista doua tipuri de steatoza cea alcoolica si non-alcoolica.
Steatoza hepatica alcoolica si cea nealcoolica sunt cauze majore de deces, prin progresia lor spre ciroza si insuficienta hepatica.
Inflamarea ficatului gras se numeste steatohepatita si poate apare la consumul de alcool sau fara-steatohepatita non-alcoolica.

Steatohepatita non-alcoolica este un sindrom care se dezvolta la pacienti nealcoolici si produce leziuni hepatice care nu se disting histologic de cea alcoolica. Cel mai adesea apare la femeile de virsta mijlocie, supraponderale, cu diabet sau cu nivele crescute de trigliceride in singe. De asemenea mai apare si la unele femei insarcinate care sufera de preeclampsie.
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. Cei care prezinta simptome, acestea includ: oboseala, starea de rau general si durere abdominala in hipocondrul drept. Hepatomegalia apare la 75% dintre acestia.
Prognosticul este controversat. Multi dintre pacienti nu vor dezvolta insuficienta hepatica sau ciroza, totusi unele medicamente citotoxice si disfunctii metabolice sunt asociate cu progresia steatohepatitei.

Steatohepatita alcoolica este consecinta ingestiei cronice de alcool pentru perioade lungi de timp. Este o combinatie a ficatului gras, inflamatie difuza hepatica si necroza, in grade diferite.
Semnele si simptomele sunt asemanatoare cu cele din cadrul formei non-alcoolice.
Prognosticul este determinat de gredul de fibroza si inflamatie. Fara prezenta fibrozei, ficatul gras este reversibil complet in 6 saptamini, daca consumul de alcool este oprit.
Fibroza excesiva si complicatiile acesteia: ciroza, ascita, insuficienta hepatica, hemoragiile esofagiene si encefalopatia hepatica sunt ireversibile si severe.
Abstinenta este terapia de baza, poate preveni progresia steatozei si prelungi durata de viata.

Patogenie

Cele doua entitati clinice prezinta relativ aceleasi mecanisme patogene:
Cresterea captarii hepatice a acizilor grasi
Nivelul de acizi grasi captati de catre ficat creste semnificativ imediat dupa consumul de alcool si la persoanele obeze sau cu hiperlipidemie. Alcoolul creste captarea de acizi grasi prin cresterea fluxului de singe portal si independent de acesta, prin alterarea lipidelor din structura membranei hepatocitelor.
Blocarea oxidarii acizilor grasi
Alcoolul si lipidele in exces inhiba oxidarea acida hepatica, prin inhibarea oxidarii mitocondriale si ciclului acid tricarboxilic.
Blocarea transportului acizilor grasi in mitocondrii
Transportul acizilor grasi liberi din citosol la mitocondrii este necesar pentru beta-oxidarea acestora. Transportul este mediat de o enzima de la suprafata membranei mitocondriale-carnitinpalmitoil transferaza. Alcoolismul cronic s-a dovedit ca reduce activitatea acestei enzime, dar si prin cresterea productiei de malonil Co-A, prin inhibarea activitatii enzimei malonil Co-A decarboxilaza.
Accelerarea producerii de novo a acizilor grasi, cresterea esterificarii acestora la trigliceride si scaderea excretiei de tricliceride hepatice, sunt alte mecanisme implicate.
Histologic pe sectiuni macroscopic ficatul este galben, cu bule mari ce grasime la suprafata, friabil si marit de volum. Microscopic prezinta acumulari macroveziculare de grasime, cu aspect de picaturi, care marginalizeaza nucleul. Microveziculele de grasime reprezinta mitocondriile distruse.

Semne si simptome

Majoritatea pacientilor cu steatoza hepatica sunt asimptomatici. Totusi 50% dintre acestia au raportat stare de rau general, fatigabilitate, discomfort abdominal in hipocondrul drept, greata, anorexie, hepatomegalie dureroasa, icter. Uneori sunt prezente semne de hipertensiune arteriala: edeme periferice, stelute vasculare, hemoragii variciale, ascita.
Splenomegalia si semne ale cirozei cuprind: ginecomastie, atrofie testiculara, feminizare, menstruatii anormale si ascita.
Semnele alcoolismului includ: contractura Dupuytren, malnutritie, pancreatita, neuropatie periferica, asterix, cardiomiopatie, psihoza Korsakoff, encefalopatia Wernicke.
Pacientii cu steatoza hepatica indusa de medicamente pot prezenta insuficienta hepatica acuta.
Steatoza hepatica la gravide
Este o afectiune clinica care debuteaza aproape de termen citeodata asociata cu preeclampsia.
Simptomele includ: greata, varsaturi, discomfort abdominal si icter, urmate in cazurile severe de insuficienta hepatica rapid progresiva.
Studiile de laborator sunt asemanatoare cu cele din hepatita acuta virala, doar ca aminotransferazele sunt mai mici de 5000UI/l si hiperuricemia poate fi prezenta. Rata de mortalitate materna si fetala este mare in cazuri grave. In functie de virsta sarcinii, nasterea prematura este indicata.
Supravietuitorii se recupereaza repede si complet.
O afectiune asemanatoare se poate dezvolta in orice stadiu al sarcinii si prin administrarea intravenoasa a tetraciclinei.
Preeclampsia severa poate determina depunere de fibrina in ficat, necroza si hemoragii asociate cu dureri abdominale, greata, varsaturi si subicter. Hematoamele subcapsulare cu hemoragii intraabdominale pot apare ocazional, mai ales la femei cu preeclampsie care progreseaza spre sindromul HELLP (hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocitopenie) .

Tratament

Singurul tratament eficient este cel etiologic: incetarea consumului de alcool, diminuarea consumului de grasimi animale nesaturate, terapia obezitatii, eliminarea medicamentelor hepatotoxice, tratamentul diabetului si a hiperlipidemiei.

Alte terapii incercate cu rezultate relativ bune, dar neavizate inca sunt:
-substante care scad colesterolul seric: pentoxifilina, gemfibrozil, atorvastatin
-orlistat
-vitamina E si acidul ursodeoxicolic
-acidul folic.

O tehnica chirurgicala: by-pass gastric cu anastomoza in Y cu biopsii repetate la 2 ani a aratat imbunatatiri la 100% dintre pacienti.

Cauze

Pentru steatoza alcoolica –consumul de alcool cronic peste 60 g/zi la barbati si peste 20 g pe zi, la femei, 2-4 saptamini, este principala cauza. Consumul peste 80 g/zi duce la hepatita alcoolica, iar de 160 g/zi pentru 10 ani la ciroza hepatica. Cantitatea de alcool este masurata prin inmultirea volumului in ml de bautura cu gradele de alcool continute.
Femeile sunt mai succeptibile decit barbatii, deoarece acestea au mai putina alcool dehidrogenaza in mucoasa gastrica, favorizind oxidarea etanolului.
Bolile hepatice alcoolice prezinta o agregare familiala, de aceea se presupune implicarea unor factori genetici.
Alti factori precipitanti ai declansarii steatozei hepatice alcoolice cuprind: dieta bogata in grasimi nesaturate, hemocromatoza, boala Willson, hepatita C, malnutritia.
Pentru steatoza non-alcoolica exista un numar de factori de risc:
-unele medicamente: amiodarona, tamoxifen, metrotrexat
-diabetul de tip II
-obezitatea
-hiperlipidemia
-anormalitati metabolice: galactozemia, boala de stocare a glicogenului, homocistinuria, tirozemia
-statusul nutritional: supranutritia, malnutritia, alimentarea parenterala totala, dietele de infometare
-alte afectiuni: boala celiaca, boala Willson
-by-pass gastric.

Diagnostic

Studiile de laborator
-enzime hepatice moderat crescute: TGO este mai mare decit TGP si nici una nu depaseste 300UI/l
-albuminele scazute si gammaglobulinele crescute
-FA si GGT crescute
-markeri ai consumului de alcool:scaderea K, Mg, fosfatilor, VSH crescut
-hiperlipidemie-TG crescute
-markeri autoimuni-AAN, Ac-antimitocondriali, Ac anti-muschi neted
-markeri virali pentru infectii
-testarea depozitelor de Fe, pentru hemocromatoza
-nivelul de insulina si glicemia.

Studii imagistice
Ecografia evidentiaza un ficat mare si stralucitor cu ecogenitate crescuta si atenuare posterioara, utila pentru diagnosticul hipertensiunii portale si a cirozei subclinice. Uneori steatoza hepatica este dispusa in plaje.
CT si RMN arata aceleasi modificari si nu se impun.
Punctia biopsie nu este necesara, decit daca cauza este incerta.
Examenul histologic arata steatoza macro si microveziculara in special centrolobular, infiltrat inflamator in cazul steatohepatitei, cu neutrofile si mononucleare, degenerare in balon si fibroza.

Diagnosticul diferential
Se face intre posibilele etiologii ale steatozei alcoolice si non-alcoolice, ciroza, hepatite virale, hepatotoxicitatea la izoniazida, malabsorbtia, hiper- hipotiroidismul, colangita primara scleroasa si ciroza biliara primara.