Sindrom Schnitzler

Sindromul Schnitzler este caracterizat de urticarie cronica, nonpruriginoasa in asociere cu febra recurenta, durere osoasa, artralgie si artrita si gammopatie cu imunoglobuline M monoclonale cu o concentratie sub 10 g/l. Cei mai multi pacienti cu sindrom Schnitzler au o evolutie cronica benigna. Remisiunea spontana nu a fost raportata. Aproximativ 10-15% dintre pacienti dezvolta o afectiune limfoproliferativa, incluzind limfomul limfoplasmocitic, macroglobulinemia Waldenstrom, sau mielomul IgM.

Toti pacientii cu acest sindrom prezinta urticarie cronica, recurenta. Pruritul este absent, dar leziunile pot deveni usor pruriginoase in timp. Nu s-au identificat factori de risc. Patogeneza sindromului nu este inca bine definita.
Antiinflamatoriile nonsteroidiene, corticosteroizii si imunosupresivele prezinta un grad de ameliorare a eruptiei si artralgiei. Manifestarile cutanate raspund slab la antihistaminice. S-au folosit numeroase medicamente pentru a trata acest sindrom dar fara eficienta.

Patogenie si cauze

Patogeneza exacta a sindromului Schnitzler este neclara. Se considera ca depozitarea paraproteinei IgM conduce la formarea de complexe immune si activarea cascade complementului, responsabila pentru manifestarile cutanate. O alta teorie propusa este activarea necontrolata a interleukinei 1.

Semne si simptome

Pacientii cu sindromul Schnitzler au virste intre 13-71 de ani la momentul diagnosticului. Toti pacientii prezinta eruptie cronica urticariana, recurenta. Pruritul nu este comun la debut dar leziunile devin slab pruritigene dupa 2-3 ani la 45% dintre bolnavi. Eruptia cutanata este de obicei primul symptom care apare afectind mai ales trunchiul si extremitatile, si evitind palmele si talpile, gitul si capul.
Aproximativ 90% dintre pacienti acuza febra recurenta. Fiecare episod febril se rezolva in citeva ore, totusi febra poate persista pina la 24-48 de ore. Episoadele pot surveni zilnic sau infrecvent, de doua ori pe an. 80% dintre pacienti prezinta artralgii, 70% dureri osoase si mialgii. Durerea osoasa afecteaza mai ales osul iliac si tibia. Femurul, coloana vertebrala, bratele si clavicula sunt mai rar implicate. Oboseala si scaderea in greutate apar la unii pacienti.

Examen fizic.
Eruptia urticariana consta din papule si placi roz, usor elevate, 0. 5-3 cm in diametru. Noi leziuni apar zilnic. Acestea persista 12-24 de ore si dispar fara sechele. Angioedemul este posibil dar este foarte rar. Limfadenopatia se poate regasi la 50% dintre pacienti, hepatomegalia la 30% iar splenomegalia la 10%.

Exista un set de criteria pentru a incadra pacientii in sindromul Schnitzler:
-febra recurenta, artralgie sau artrita, durere osoasa
-limfadenopatie, hepatosplenomegalie, leucocitoza
-VSH ridicat, anomalii ale oaselor.

Diagnostic

Studii de laborator:
-toate cazurile sunt associate cu gammopatie la imunoforeza serului
-VSH si protein C reactiva ridicate
-leucocitoza, trombocitoza, anemie
-proliferare limfoida anormala in maduva osoasa.

Examen histologic. Examinarea mostrelor de piele arata infiltrate perivascular de PMN, neutrofilice, inflamatie limfocitica, vasele sunt intact iar limfaticele dermice prezinta edem superficial usor. Se observa depozitarea de IgM si complement in dermul superior si la jonctiunea dermoepidermica.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: lupus eritematos acut, vasculita urticariana, urticaria idiopatica cronica, crioglobulinemia, urticaria de presiune.

Tratament

Antiinflamatoriile nesteroidiene, corticosteroizii si imunosupresoarele prezinta o ameliorare a artralgiilor si durerilor osoase dar nu si a eruptiei. Manifestarile cutanate si extracutanate raspund slab la antihistaminicele H1 si H2. Unii pacienti au raspuns la tratamente cu thalidomide, rituximab, cloroquina, clorambucil, ciclofosfamida, azatioprina, plasmafereza, imunoglobuline intravenoase. Fototerapia cu psoralen si ultraviolete A a redus la unii pacienti eruptia.
Se mai folosesc pefloxacin mesilate si anakinra, o forma recombinata a receptorului natural pentru IL-1.

Prognostic
Sindromul Schnitzler necesita evaluare pe termen lung datorita potentialului de a dezvolta afectiuni limfoproliferative, in special macroglobulinemia Waldenstrom. Nu s-a inregistrat remisiunea spontana completa. Prognosticul este totusi bun. 10-15% dintre pacienti vor dezvolta un neoplasm limfoplasmocitar.