Septicemia neonatala

Septicemia reprezinta raspunsul imun la infectie, la constituirea cãruia iau parte, intr-o succesiune constanta : factorii etiologici, poarta de intrare, focarul septic primar, migrarea agentului patogen in circulatia generalã, aparitia determinãrilor septice secundare, tertiare realizand un context clinic grav, cu evolutie imprevizibilã ca duratã si prognostic.

Bacteriemia reprezintã descãrcarea tranzitorie de germeni in torentul circulator, doveditã prin culturi pozitive.

Factori favorizanti in septicemia neonatala cuprind: factorii neonatali, factorii materni, conditiile de ingrijire si manevre la nou-nascut.

Factorii neonatali tin de gazda, tin de imaturitatea imunologicã a nou-nascutului si in special a nou-nascutului prematur sau mic pentru varsta gestaionala.
Rata sepsisului neonatal este de 8 ori mai mare la nou-nãscutul cu greutatea intre 1000-1500g decat a celor cu greutatea intre 2000-25000g.
Meningita apare de la 3 -17 ori mai mult la copiii sub 2500g.
Infectia cu streptococ betahemolitic de grup B este de 26 ori mai frecventa la copiii sub 1000g ; aceastã cifrã creste dacã existã si ruptura prematurã de membrane. Sexul masculin este mai predispus.

Factorii materni cuprind infectia maternã manifestata prin septicemie, bacteriemie maternã, infectia urinarã, vaginalã. Sepsisul matern este relativ rar si de aceea singurul indicator al infectiei intrauterine este de multe ori doar febra maternã. De asemenea, din actegoria factorilor materni mai fac parte: ruptura prematurã de membrane peste18 - 24 ore, nasterea prematurã.
Sepsisul neonatal poate apare la 1-2% din copiii proveniti din aceste mame, dar riscul creste la 15, 2% in cazul asocierii si a nasterii premature (sub 37 sãptãmani) .
Un al factor matern de risc este administrarea antenatalã de steroizi. Utilizarea antenatalã a steroizilor in vederea maturãrii pulmonare, in cazurile cu membrane rupte, creste riscul de infectie amnioticã.

Conditiile de ingrijire si manevre la nou-nascuti sunt cunoscute in lietratura de specialitate sub denumirea de infectii nosocomiale. Acestea sunt aplicate in sala de nastere - manevrele de reanimare si protezare respiratorie, in sectia de terapie intensivã, ersonalului de ingrijire. De asemenea sunt responsabile de infectiile nosocomiale : intrebuintarea abuzivã si nerationalã a antibioticelor, care duc la selectarea de tulpini rezistente la antibiotice; circuitele nefunctionale, supraaglomerarea in sectiile de nou-nãscuti si prematuri; conditiile inadecvate de transport ale nou-nãscutului

Cai de transmitere:

Infectia ante si perinatala se poate transmite: pe calea hematogena (Listeria) ; pe calea ascendententa (corioamniotita prin infectia produsului de conceptie) : Streptococ de grup B, Escherichia colli, Listeria monocytogenes ; in momentul nasterii, prin trecerea fãtului prin canalul pelvigenital, prin colonizare vaginalã cu Escherichia colli.

Postpartum, infectiile nosocomiale reprezinta o problema, mai ales in sectiile de terapie intensivã unde infectia poate ajunge si chiar depasi procentul de 5%.
Factori implicati in producerea infectiei nosocomiale: durata mare de internare in sectiile de terapie intensivã, manevre, catetere, tuburi endotraheale, manevrãri frecvente ale nou-nãscutului, tratamente prelungite cu antibiotice cu spectru larg.

Etiologie:

Exista o gama variata de agenti etiologici ce pot cauza septicemia neonatala.

Dintre germenii bacterieni Streptococul de grup B este cel mai frecvent implicat in etiologia sepsisului neonatal in sectiile de terapie intensivã din SUA. Au fost identificate cel putin 5 serotipuri din acest germene.
Escherichia colli tipul K1 este a doua cauzã in SUA si prima in Romania. Produce aproximativ 80% din septicemiile nou-nãscutului.

Dintre virusuri amintim: herpes simplex virus, enterovirusuri, virus ECHO, virus Coxackie.
Dintre fungi face parte candida albicans.

Factori favorizanti sunt: prematuritatea, Small gestation age (SGA), nou-nãscutii din sectiile de terapie intensivã cu antibioterapie prelungitã si detrese respiratorii severe.

Diagnostic de laborator

In SUSPICIUNEA DE SEPTICEMIE se fac prelevãri bacteriologice din sange, urinã, lichid cefalo-rahidian (LCR), secretie gastricã, scaun, faringe, ombilic, tegumente.
Hemoleucograma (HLG) evidentiaza asocierea de anemie cu trombopenie.
Valoarea proteinei C reactive (CRP) depaseste 2mg%; uneori rezultatele pot fi fals pozitive. Haptoglobinã este crescutã, valoarea fibrinogenului este mai mare de 4, 5 g% in primele 8 ore si depaseste 3, 5 g% in primele 2 zile.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este peste15 mm/h in prima orã de viatã. Valori fals crescute se inregistreaza in anemia hemoliticã, iar valori fals scãzute in coagularea intravasculara diseminata (CID) .
Imunoglobulinele (Ig) M din cordon depasesc 20 mg%; acestea indicã infectie intrauterinã.
Alte manifestari pot fi: hiper sau hipoglicemie, acidozã metabolicã greu reductibilã, hiperbilirubinemie mixtã, alterarea factorilor coagulãrii.

Diagnosticul de SEPTICEMIE este confirmat prin: hemocultura, culturile din urinã, punctia lombara plus culturile din lichidul cefalo-rahidian (LCR) lucrate in suspiciunea de meningitã.
Numãrul de elemente in LCR poate fi: 8-32 elemente/mmc la un nou-nascut cu risc fãrã sã fie infectat, 60% din elemente sunt polinucleare. Dupã 1 sãptãmanã celularitatea se reduce, dar poate rãmane crescutã la nou-nascutul prematur.
La examinarea culturilor din lichidul cefalo-rahidian proteinorahia este crescutã inregistrand valori mai mari de 1, 70 mg%, iar glicorahia scãzutã.

Detectarea antigenelor este utila pentru detectarea infectiilor cu streptococ de grup B betahemolitic si a Escherichia colli K1.
Se face si examen radiologic toraco –abdominal.


Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei care evidentiaza factorii de risc infectiosi materni si fetali. In acest scop este util si examenul clinic, precum si examenele de laborator: semnele de suspiciune plus semnele de certitudine. Calitatea recoltãrii hemoculturii este un element al diagnosticului etiologic.

Diagnosticul diferential:
Se impune efectuarea diagnosticului diferential doar in stadiul initial cand simptomatologia este nespecificã si cand predominã o anumitã manifestare visceralã: depresie respiratorie de cauzã pulmonarã (boala membranelor hialine), depresie respiratori de cauzã neurologicã, depresie respiratorie de cauzã metabolicã, manifestãri digestive din cadrul enterocolitei ulcero-necrotice post hipoxice.

Semne clinice

Semne de alarmã pot aparea la interval variabil, de la cateva ore la cateva zile de la nastere. Dintre acestea atrag atentia :
- nou-nascutul care, , nu merge bine”, care nu place asistentei;
- stationare sau scãdere ponderalã;
- refuzul alimentatiei (absenta apetitului alimentar) ;
- vãrsãturi;
- geme spontan sau la manevrãri ;
- temperatura centralã scãzutã si termogeneza dificila ;
- tentã gri-teroasã a tegumentelor.

Perioada de stare a bolii cuprinde o serie de sindroame.
Sindromul infectios sever cuprinde: alterarea stãrii generale, hipotensiune, tulburãri de termoreglare (hipotermie mai frecvent ca febra), modificãri cutanate, purpurã, leziuni pustuloase, necrotice, omfalitã, icter precoce si intens, edem si/sau scleredem.

Semnele viscerale, respiratorii se manifesta prin detresa respiratorie ca simptom comun in 90% din copiii cu sepsis. Variazã de la crize de apnee, tahipnee moderatã, cresterea usoarã a necesitãtii de oxigen (O2), la detresã severã cu instituirea ventilatiei asistate.
Semnul cardiovascular esential etse colapsul cardiovascular.
Simptomatologia digestiva prevede: meteorism abdominal insotit de edem al peretelui abdominal (EUN), vãrsãturi alimentare, bilioase, hepatosplenomegalie.
La nivelul sistemului nervos central se poate instala meningitã sau meningoencefalitã la 25-50% dintre cazuri; tulburãri de tonus, convulsii, iritabilitate, tipãt strident.

Tratament

Tratamentul profilactic prevede evaluarea si tratamentul sepsisului neonatal. Acestea incep in in utero in cazul identificãrii factorilor obstetricali pentru risc infectios.
Se face antibioprofilaxie pentru cele care au culturi pozitive cu streptococ B panã in momentul nasterii, cu Penicilinã G sau Ampicilinã, sau profilaxie cu antibiotice dacã nu avem rezultatul culturilor panã in momentul nasterii la urmatoarele grupe de risc: nastere prematurã, membrane rupte peste 18 ore, febrã maternã mai mare de 38 grade Celsius.

Administrarea in travaliu a 4 g ampicilinã i. v. scade riscul de infectie cu streptococ hemolitic grup B.

Tratamentul curativ, postnatal consta in instituirea antibioterapiei si a tratamentului simptomatic.
Referitor la antibioterapie, alegerea antibioticelor se va face in functie de germenii cei mai des intalniti. Semnele si simptomele de sepsis sunt nespecifice si de aceea infectia trebuie initial avutã in vedere la orice copil cu: detresã respiratorie, scor Apgar mai mic de 5 la 1 minut, factorii de risc.

Tratament simptomatic, suportiv consta in: mentinerea confortului termic (incubatoare), aport hidroelectrolitic si nutritiv adecvat, panã la hidratare, apoi alimentare parenteralã. Se monitorizeaza pacientul si se aplica si oxigenoterapie in functie de presiunea oxigenului (PaO2) .

Se face tratamentul socului septic.
Terapia CID consta in administrarea de plasmã proaspãtã congelatã sau exsanguinotransfuzie cu sange proaspãt, 50-80 ml/kgc.
Se afce si imunoterapie.

In evoluta bolii s-a constatat ca mortalitatea rãmane crescutã, in ciuda progreselor aduse in terapia antimicrobianã, terapia de reanimare neonatalã si recunoasterea precoce a factorilor de risc, septicemia fiind a 3-a cauzã de mortalitate in sectiile de terapie intensiva de neonatologie, dupã boala membranelor hialine (BMH) si malformatiile congenitale.