Prolapsul valvei mitrale

Prolapsul valvei mitrale este un sindrom realizat de patrunderea valvei mitrale (o parte dintr-o valva, toata valva sau ambele valve) in AS in sistola. Patrunderea este datorata panzei valvulare in exces sau/si slabirea aparatului de sustinere subvalvular. Se poate insoti de insuficienta mitrala.

Afectiunea este cunoscuta si sub alte denumiri, dar mai putin folosite astazi: sindrom Barlow (dupa numele autorului care a descris boala); sindromul clic-suflu telesistolic; sindromul valvei mitrale balonate; valva mitrala in parasuta; sindromul clic telesistolic etc.

Cauze

Prolapsul valvei mitrale (PVM) a creat multe controverse privind diagnosticul, semnificatia si tratamentul. Acest fenomen a fost posibil datorita faptului ca din punct de vedere anatomic anomalia valvei mitrale variaza  de la forme usoare pana la forme severe, iar simptomatologia de multe ori nu are relatie cu severitatea bolii.

Etiologia PVM poate fi primara, unde leziunea principala este degenerarea mixomatoasa ce afecteaza valvele, inelul si cordajele in grade variabile si secundara, intalnita in numeroase afectiuni: defectul septal atrial, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia ischemica, miocardite, boli de colagen, anomalia Ebstein, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, rinichi polichistic etc.

Explorari paraclinice

Electrocardiograma   poate fi normala, dar pot aparea modificari ale undei T, intervalului QT si tulburari de ritm.

Undele T pot fi plate sau negative in derivatiile inferioare si laterale, iar intervalul Q-T poate fi alungit. Aceste modificari sunt produse de ischemia muschiului papilar posterior sau al segmentului de perete adiacent si sunt exagerate la efort.

Tulburarile de ritm au un spectru foarte larg. Unele sunt de mica importanta, dar altele pun viata bolnavului in pericol, ca tahicardiile paroxistice supraventriculare, tahicardiile ventriculare recurente refractare la tratament si chiar fibrilatia ventriculara.

Examenul radiologic este normal, cu exceptia cazurilor cu insuficienta mitrala importanta.

Ecocardiograma – reprzinta examenul cel mai important in stabilirea diagnosticului.

Tratament

Tratamentul PVM se face in functie de grupa de risc in care se incadreaza bolnavul si in functie de simptomatologia individuala. Bolnavii asimptomatici din grupa cu risc mic, fara modificari si fara tulburari de ritm, vor fi tratati (daca au anxietate) cu anxiolitice si vor fi examinati la 2-3 ani. Bolnavii cu insuficienta mitrala sunt urmariti anual.

La bolnavii cu extrasistolie ventriculara se va folosi propanolol 40-60 mg/zi sau un alt tip de betablocant, iar cei care fac tulburari de ritm paroxistice supraventriculare sau ventriculare vor fi tratati cu antiaritmice corespunzatoare.

Profilaxia endocarditei infectioase trebuie recomandata la bolnavii cu PVM si insuficienta mitrala.

Tratamentul cu anticoagulante este rezervat numai bolnavilor cu PVM care au avut un accident embolic in antecedente.

Bolnavii cu PVM si insuficienta mitrala care dezvolta insuficienta cardiaca clasa functionala III au indicatie pentru tratamentul chirurgical. Vor fi operati si bolnavii la care insuficienta mitrala se agraveaza rapid sau cei cu endocardita infectioasa care se agraveaza hemodinamic, chiar daca tratamentul antiinfectios nu s-a terminat. Tratamentul chirurgical va consta in primul rand in interventii de reconstructie valvulara, si numai daca reconstructia valvulara nu este posibila se va inlocui valva mitrala cu o valva artificiala.

Semne si simptome

PVM apare mai frecvent la femei (71%), iar varsta cea mai afectata este intre 20-30 ani.

Majoritatea bolnavilor cu PVM (formele usoare si moderate) au simptome nelegate de boala, ci de disfunctia sistemului nervos autonom. Astfel, bolnavii pot avea simptome cum ar fi: palpitatii, oboseala, ameteli, stare de anxietate, precordalgii, hipotensiune arteriala, astenie.

Palpitatiile pot fi produse de tulburari de ritm atriale sau ventriculare, iar durerile precordiale sunt de cele mai multe ori atipice, dar in rare situatii pot avea caracteristicile obisnuite ale crizelor de angina pectorala. Angina este probabil produsa prin ischemia muschilor papilari. Este posibil deasemenea ca la pacientii dupa 40-50 de ani PVM sa coexiste cu leziuni coronariene stenozante. Exista si o categorie de bolnavi cu PVM asimtomatici.

Dispneea este asociata secundar insuficientei mitrale.

Unii bolnavi pot face sincope prin tulburari de ritm ventriculare, iar in formele severe au fost descrise si morti subite.

Mai rar bolnavii fac accidente vasculare sub forma atacurilor ischemice tranzitorii prin microembolii pornite din atriul stang. Aceste manifestari se pot intalni la bolnavii cu prolaps si insuficienta mitrala semnificativa. Bolnavii cu prolaps pot dezvolta tablouri clinice grave de insuficienta mitrala acuta, produsa prin ruptura de cordaje sau prin remanieri valvulare provocate de endocardita infectioasa.

Evolutie si complicatii

Majoritatea bolnavilor cu PVM au o forma usoara si medie la care insuficienta mitrala este nesemnificativa; acestia pot fi de orice varsta, dar mai ales femei intre 30-40 ani. Urmarirea pe o perioada de 10-20 ani arata ca aproximativ 85% din acesti bolnavi nu au complicatii.

Bolnavii cu PVM pot face urmatoarele complicatii: insuficienta mitrala acuta, endocardita infectioasa, tulburari grave de ritm, moarte subita, trombembolii.

Progresia insuficientei mitrale se poate face treptat de la forma usoara la forma severa, sau relativ rapid. Varsta medie la care apar simptomele de insuficienta mitrala severa este de 50 ani. Progresia insuficientei mitrale este legata de combinarea mai multor factori ca dilatarea inelului valvular, elongarea cordajelor tendinoase sau ruptura de cordaje.

Endocardita infectioasa este o complicatie redutabila si este legata de modificarile antomice si hemodinamice ale insuficientei mitrale. Tromboemboliile nu sunt prea frecvente si sunt formate din trmbi plachetari formati datorita modificarilor endoteliului de pe suprafata valvulara, mai ales la jonctiunea valvei cu peretele atrial stang.

Moartea subita apare cam la 1-2% din bolnavii cu PVM.

Bolnavii care au risc mai mare de a face complicatii sunt cei cu PVM cu valve ingrosate, cu insuficienta mitrala prezenta si marire de cavitati stangi. In general complicatiile cresc cu varsta si sunt mai frecvente la barbati.