Pleurezia purulenta - Empiem pleural

Pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta din acumularea de puroi la nivelul cavitatii pleurale. Poate cuprinde tot spatiul pleural-pleurezie purulenta generalizata sau ocupa o zona limitata din aceasta-empiemul localizat pleural.

Cele mai multe pleurezii purulente sunt asociate frecvent cu pleurezia parapneumonica. Exista trei stadii ale bolii: exudativa, fibropurulenta si de organizare. In faza exudativa se acumuleaza puroiul. Este urmata de stadiul fibrinopurulent in care se creeaza pungi de puroi, iar in faza de organizare sclerozarea spatiului pleural poate conduce la incarcerarea plaminului.

Importanta clinica a pleureziilor purulente variaza de la manifestari accidentale ale bolilor cardiovasculare pina la bolile maligne sau inflamatorii simptomatice. Simptomele pleureziilor purulente pot varia ca intensitate. Simptomele tipice cuprind tusea, febra, durerea toracica, transpiratiile si scurtarea respiratiilor. Hipocratismul digital poate fi prezent in cazurile de natura cronica. Se detecteaza la percutie reducerea zgomotelor pulmonare de partea afectata a toracelui. Alte instrumete diagnostice cuprind hemoleucograma, radiografia toracica, scanarea CT si echografia.

Diagnosticul este confirmat prin toracocenteza, aspirarea de puroi franc sau fluid tulbure din spatiul pleural. Fluidul pleural prezinta tipic leucocitoza, organisme infectioase, lacticdehidrogenaza crescuta si pH-acid.

Tratamentul definitiv pentru pleurezia purulenta necesita drenajul fluidului pleural infectat. Se va insera un tub toracic prin ghidaj echografic. Antibioticele intravenoase sunt importante. Poate fi necesare debridarea chirurgicala a spatiului pleural prin tehnici toracoscopice, dar daca boala este cronica poate fi necesara o toracotomie limitata pentru a drena complet lichidul si a inlatura exudatul purulent de pe plamin si peretele toracic.

Ocazional o toracotomie totala, decorticare si pleurectomie sunt necesare. Rar unele portiuni din plamin necesita rezectie. Tuburile toracice au tendinta de a se infunda. Pentru a combate aceasta problema se plaseaza tuburi largi cu gauri sau mai multe tuburi. Blocarea tuburilor poate conduce la acumularea de puroi si agravarea tabloului clinic, insuficienta de organ si chiar deces.

Anatomia pleurala:

Seroasa pleurala tapeteaza plaminul, coastele si spatiile intercostale, diafragmul si organele mediastinale. In mod normal nu exista spatiu real intre pleura viscerala si pleura parietala, acesta fiind virtual.
Spatiul virtual devine real in acumularile aeriene, sanguine, lichidiene septice si lichidiene aseptice-pleurezii benigne sau maligne. Pleureziile purulente pot fi netuberculoase, tuberculoase sau mixte.

Fiziopatologia pleureziei purulente:

Pleureziile sunt un element comun la pacientii cu pneumonie. Peste 45% dintre pacientii cu pneumonie bacteriana si 60% dintre cei cu pneumonie pneumococica dezvolta pleurezie parapneumonica. In timp ce tratamentul antibiotic duce la rezolutie la majoritatea pacientilor unii dezvolta o reactie fibrinoasa cu prezenta puroiului franc in cele mai severe cazuri.

Pleurezia purulenta este impartita in 3 categorii mari in functie de caracteristicele lichidului, care reflecta severitatea si istoricul natural al pleureziei.
Pleurezia parapneumonica necomplicata: este forma exudativa, predominant neutrofilica reflectind pasajul crescut al fluidului interstitial ca rezultat al inflamatiei asociate cu pneumonia. Fluidul poate fi tulbure sau chiar clar fara niciun organism la coloratia Gram sau cultura. Se rezolva cu tratament antibiotic adecvat al pneumoniei.

Pleureziile parapneumonice complicate:

Acestea apar ca rezultat al invaziei bacteriene in spatiul pleural conducind la cresterea numarului de neutrofile, scaderea glicopleuriei, acidoza pleurala si cresterea dehidrogenazei lactice. Aceste pleurezii sunt sterile de obicei deoarece bacteria este curatata rapid di spatiul pleural. Fluidul este tulbure si este clasificata drept complicata deoarece necesita drenaj pentru rezolutie.

Empiemul toracic:

Acesta se dezvolta ca acumulare de puroi franc in spatiul pleural. Studiile de laborator indica ca este necesar fluid pleural preexistent pentru dezvoltarea unui empiem deoarece empiemul nu este observat dupa inocularea directa intr-un spatiul pleural uscat. Puroiul este vazut dupa toracenteza sau orice procedura de drenaj a spatiului pleural si este caracterizat drept gros, viscos si opac.

Etiologie empiem pleural:

Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala prin insamintare pe cale primar hematogena de la un focar septic situat la distanta (osteomielita, furuncul) . Calea hematogena este contestata de unii medici, care considera ca intr-adevar se poate produce o inoculare septica, dar nu in pleura ci in parenchimul pulmonar. In urma insamintarii apar abcese pulmonare subpleurale, de la nivelul carora secundar se insaminteaza seroasa pleurala.

Procesul supurativ primitiv poate fi situat in 50% din cazuri in :
-plamin
-mediatin
-peretele toracic
-coloana vertebrala
-spatiul subfrenic.

Pleurezia purulenta localizata di punct de vedere topografic poate fi:
-pleurezie purulenta mediastinala, colectia purulenta este situata intre plamin si pleura mediastinala
-pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza plaminului si domul diafragmatic
-pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau in scizura stinga fiind delimitata de lobii pulmonari
-pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.

Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar. Alte cauze pulmonare pot fi: bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul bronho-pulmonar supurat. Practic orice proces infectios primitiv sau secundar cu topografie pulmonara poate sa se complice cu pleurezie purulenta.

Agentul bacterian patogen poate trece in spatiul pleural pe cale limfatica, prin microperforatii sau prin ruptura franca a colectiei pulmonare. Aceste mecanisme patogenice se intilnesc si in empiemul ce are drept cauza un proces septic mediastinal: adenita supurata sau mediastinita acuta prin perforatie de esofag prin corp strain sau iatrogena (esofagoscopie, dilatatii de esofag pentru esofagita postcausitica sau stenoza peptica) sau prin ruptura spontana de esofag (sindrom Boerhave) .

Un proces osteomielitic costal sau la nivelul coloanei vertebrale se poate deschide in cavitatea pleurala. Curentul limfatic ascendent dintre etajul subfrenic spre torace explica aparitia exudatelor pleurale care, cel mai frecvent se transforma in empiem in caz de abces subfrenic, abces paracolic, abces hepatic, abces splenic. Poate sa apara si o solutie de continuitate, o fistulizare directa a abcesului in cavitatea pleurala rezultind fistule subfreno-pleurale sau fistule bilio-pleurale.

Contaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in 40% dintre cazuri prin interventii medico-chirurgicale minore (punctie pleurala, punctie-biopsie pleurala, pleurotomie) sau in urma unei interventii chirurgicale majore (rezectii bronho-pulmonare, rezectii esofagiene, diverticulotomii esofagiene) .

Empiemul pleural posttraumatic: spatiul pleural se contamineaza direct de agentul vulnerant si corpurile straine antrenate la acest nivel sau infectia se grefeaza pe un hemotorax coagulat, care reprezinta un mediu prielnic pentru proliferarea microbiana.
Suprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase este frecventa rezultind un proces supurativ pleural mixt.

Stadiul evolutiv in pleurezia purulenta (empiemul pleural):

In urma insamintarii seoasei pleurale se produce un proces inflamator septic, caracterizat prin producerea de exudat pleural ce se transforma purulent, de depunere de fibrina, de hipervascularizatie, de ingrosare a pleurei viscerale si parietale, de progresiune a procesului inflamator la plaminul subiacent si peretele toracic, de penetrare a vaselor de neoformatie si a fibroblastelor in pleura ingrosata.
Aceste leziuni apar secvential pe o perioada de 3-4 saptamini care se impart in 3 stadii:

Stadiul I exudativ:
Se produce inflamarea seroasei pleurale, urmata de aparitia unui exudat pleural filant. Apar depozite de fibrina si se initiaza proliferarea angioblastica si fibroblastica. Lichidul pleural este steril, apar polimorfonucleare in numar redus, pH-ul si glicopleuria sunt normale.

Stadiul II-fibrino-purulent:
Creste cantitatea de exudat pleural care devine tulv=bure sau franc purulent, depozitele de fibrina cresc, seroasele pleurale se ingroasa dar plaminul este inca mobil, reteaua angioblastica prolifereaza. In lichidul pleural creste numarul de leucocite depasind 1500/mm3, proteinopleuria ajunge peste 3 g%, pH-ul scade sub 7, glicopleuria este sub 50mg% iar LDH peste 1000 UI %o.

Stadiul III –de organizare:
Seroasele pleurale se ingroasa pina la 2-3 cm. punga pleurala se fixeaza, plaminul este colabat, diafragmul se fixeaza, coastele se tringhiularizeaza iar spatiile intercostale se ingusteaza. Proliferarea fibroblastica este intensa iar formarea de colagen este maxima. Puroiul este gros iar punga de empiem nu poate fi desfiintata decit chirurgical. Faza cronica se finalizeaza in 3-4 saptamini.

Diagnostic

Studii de laborator:
Stadiul I:
-punctie lichid opalescent
-analize din lichidul pleural: glicopleuria normala, leucocitele sub 500/mm 3, steril, pH-normal, LDH sub 1000 UI/l
Stadiul II:
-punctie lichid tulbure-purulent
-analize din lichidul pleural: leucocite peste 500/mm3, pH sub 7. 3, glucoza peste 50 mg%o, LDH peste 1000 UI/l, proteine 2. 5 g%
-agenti microbieni la coloratia directa Giemsa
Stadiul III:
-punctie puroi franc
-analize din lichidul de punctie pleurala: pH sub 7, glucoza peste 40 mg/5, LDH peste 1000 UI/l, proteine peste 3 g%, leucocite peste 1500/mm3
-agenti microbieni la coloratia directa Giemsa.
-leucocitele sunt crescute peste 10. 000/mm3 cu predominanta neutrofilelor, formula leucocitara fiind deplasata la stinga.

Studii imagistice:
Radiografia toracica fata si profil: imaginile aparute sunt in functie de stadiul evolutiv. Astfel in stadiul I cantitatea de lichid este mica, se poate pune in evidenta leziunea pulmonara primara: pneumonie sau abces pulmonar sau o colectie mediastinala sau subfrenica. In stadiul II de colectare, apare o imagine lichidiana neta care pe radiografia de fata prezinta curba lui Damoiseau, iar pe cea de profil se situeaza predominant posterior. Plaminul suiacent este colabat iar deplasarea mediastinului apare in colectiile voluminoase.
In stadiul de organizare opacitatea se circumcise, apar semne de loculatie (cloazonari) sau imagine hidro-aerica, in caz de finalizare bronsica.

Scanarea CT este de o reala valoare stabilind natura lichidiana a colectiei pleurale, prezenta inchistarii unice sau multiple. De asemenea apreciaza starea plaminului subiacent si permite diferentierea de abcesul pulmonar si de abcesul subfrenic. Este de ajutor si in stabilirea indicatiei terapeutice.

Echografia pune in evidenta prezenta lichidului pleural pe care il poate diferentia de pahipleurita sau de condensarea pulmonara. Prin ghidaj echografic se poate efectua in siguranta punctia pleurala evitind lezarea diafragmului.

Toracenteza-punctia pleurala cu extractie de lichid tulbure sau franc purulent impune diagnosticul de pleurezie purulenta. Din lichidul pleural recoltat se vor solicita urmatoarele analize:
-frotiu direct pe lama cu coloratie Gram+ coloratie pentru BK
-culturi pentru germeni aerobi si anaerobi+antibiograma
-densitate, pH, glivopleurie, leucocitopleurie, LDH.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: abces pulmonar gigant, chist aerian supurat, chist hidatic corticalizat, cancer pulmonar excavat, supuratii pulmonare difuze, mezotelioame difuze, hernii si eventratii diafragmatice, tumori mediastinale, pericardite, mediastinite, diverticul esofagian, chist hidatic, hemotorax, chilotorax, hidaticotorax.

Semne si simptome

Tabloul clinic este in relatie cu afectarea primara ce s-a complicat cu empiem, cu starea de aparare a organismului, cu agentul bacterian incriminat, cu faza evolutiva in care este examinat pacientul si cu virsta sa, cu prezenta complicatiilor evolutive, cu tratamentul antibiotic administrat pentru maladia primara.

Astfel bolnavul prezinta febra, dispnee, tuse, durere toracica. Examenul fizic poate pune in evidenta: matitate la baza hemitoracelui, diminuarea murmurului vezicular si frecatura pleurala (se pot asculta raluri bronsice sibilante si ronflante daca boala primara este pulmonara) . Atentia asupra bolii primare pulmonare, cum ar fi pneumonia este atrasa de preexistenta unui tablou clinic precedent: tuse, expectoratie purulenta, junghi toracic. In caz de empiem secundar unui abces subfrenic simptomatologia primara este predominant abdominala.
O stare acuta severa se intilneste in infectiile cu germeni aerobi. In empiemul cu anaerobi debutul este insidios, putindu-se ajunge la o stare toxica severa.

In faza I (exudativa) predomina semnele clinice generale, pentru ca in faza a II-a semnele locale sa fie bine puse in evidenta. In faza a III-a (de organizare) semnele si simptomele generale se atenueaza aparind retractia spatiilor intercostale, chiar a unui hemitorace: pot apare semne de suferinta supurativa pleuro-pulmonara cronica, osteoartropatia cronica pneumica.
In prezenta unei complicatii de tipul empiemului de necesitate, apare o colectie fluctuenta, depresibila, care se accentueaza la tuse. Colectia fuzeaza sub partile moi ale toracelui, putind fistuliza-aparind fistula pleuro-cutanata, prin care se elimina puroi. Empiemul de necesitate este rezultatul erodarii peretelui toracic de catre procesul septic, rezultind o fistula transparietala iar colectia purulenta este in buton de camasa: endotoracica si exotoracica.

Deschiderea colectiei pleurale in arborele traheo-bronsic se manifesta prin expectoratie purulenta abundenta care se poate exterioriza printr-o vomica purulenta. Respiratia bolnavului are o halena fetida.
In caz de diseminare a procesului septic apar semne si simptome de septicemie si/sau de localizari septice secundare-abces cerebral.

Complicatii:
In absenta unui diagnostic prompt si a unui tratament adecvat procesul pleural se poate complica cu:
-fistulizare spontana la peretele toracic-empiem de necesitate-eroziune tegument-fistula pleuro-cutanata
-fibrotorax cu incarcerare pulmonara, retractie perete toracic, ascensionare diafragm
-osteomielita costala si vertebrala
-septicemie, abcese metastatice
-amiloidoza hepato-renala.

Evolutia bolii:
Rata de mortalitatea variaza pentru empiem intre 11-50%. Diferenta se datoreaza datelor limitate. Alti factori care complica evolutia cuprind comorbiditatile cardiace si respiratorii, statusurile imunosupresive asociate medicatiei sau infectiei HIV si virsta. Rata deceselor asociate cu pneumonia sunt ridicate la persoanele in virsta si la cei cu comorbiditati. Date mai recente arata ca decesele la pacientii cu pneumonie si pleurezie purulenta sunt de 10%.

Tratament

In tratamentul pleureziei purulente se urmareste:
-evacuarea lichidului purulent
-desfiintarea spatiului pleural
-antibioterapie tintita
-tratarea maladiei generatoare de pleurezie purulenta
-recuperarea fucntionala a plaminului subiacent.

Antibioterapia:
Tratamentul sntibiotic se instituie imediat ce diagnosticul de pleurezie purlenta a fost confirmat prin punctia pleurala. Initial alegerea antibioticului va fi orientativa, in functie de aspectul puroiului-urit mirositor inseamna infectie cu anaerobi. In aceasta situatie se va apela la clindamicina sau metronidazol. Daca la examenul direct se identifica germeni Gram pozitivi ce pot fi si stafilococi aureus se va recurege la Cloxacilina sau Clindamicina. In empiemul cu germeni Gram negativi se va apela la o cefalosporina. Difuziunea in spatiul pleural al antibioticului este buna in stadiul I si II. Tratamentul va dura o perioada de 4-6 saptamini cu antibioticul care a fost dovedit a actiona asupra germenului identificat prin culturi.

Toracenteza:
Punctia pleurala si lavajul pleural poate fi eficace in primul stadiu, in spacial la copii si in empiemul parapneumonic. Toracenteza a fost considerate periculoasa prin punctia plaminului urmata de pippneumotorax, ineficianta favorizind loculatia multipla, ingreunind evacuarea revarsatului prin pleurotomia practicata ulterior.

Pleurotomia minima:
Este primul gest chirurgical ce se practica in pleurezia purulenta fiind indicata in cazul puroului franc, infectie cu gram negativi sau pozitivi, pH acid. Pleurotomia presupune drenajul puroiului printr-un tub de dren racordat la un aspirator. Puroiul este evacuat cu reexpansionarea plaminului si desfiintarea spatiului pleural. Bolnavul se detoxifica, starea generala se amelioreaza. Cind lichidul drenat este clar si diminuat se suprima drenul.

Chirurgia toracica video-asistata:
Optiunea pentru debridarea spatiului pleural cu evacuarea colectiilor cloazonate, se vor indeparta depunerile de fibrina de pe suprafata pleurei viscerale si a pleurei parietale.

Toracotomia si decorticarea:
Se practica in prezenta loculatiei si neexpansiunea pulmonare precum si a persistentei starii toxico-septice. Se practica la 24-48 de ore de ineficienta a pleurotomiei mai ales daca starea toxico-septica nu este sub control iar bolnavul este imunosupresat.

Enzimele fibrinolitice:
Se poate apele la streptokinaza care se instileaza intrapleural o data pe zi timp de 5-7 zile. S-au inregistrat efecte adverse de tipul reactiilor alergice si a reactiei febrile. Utilizarea urokinazei s-a dovedit eficienta. Nu s-au inregistrat reactii alergice sau stari febrile. Rata de succes la terapia fibrinolitica este de 77-90% din cazuri.

Pleurotomia cu rezectie de coasta:
Este indicata in stadiul III, in caz de retractie a peretelui toracic si ingustare a spatiilor intercostale. Presupune rezectia subperiostala a unei coaste, pleurotomia efectuindu-se prin patul costal. Exceptional este necesara rezectia a doua coaste.

Decorticarea pleuro-pulmonara:
Este operatia prin care se urmareste desfiintarea pungii pleurale prin indepartarea pahipleuritei viscerale si a celei costale. Plaminul se elibereaza complet pe fata costala, fata mediastinala, fata diafragmatica, apex si scizuri. Este necesar ca plaminul sa aiba parenchim normal si arborele traheo-bronsic liber pentru o reexpansiune completa. In caz de leziuni la plaminul subiacent este necesara asocierea rezectiei pulmonare: segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie. Lipsa de expansiune completa a unui pamin decorticat sau a lobului sau lobilor restanti dupa rezectia pulmonara asociata necesita realizarea unei toracoplastii de reducere a volumului cutiei toracice.

Toracoplastia:
Este interventia care urmareste desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la plamin. Este o operatie mutilanta care se practica rar, doar la cazuri tarate biologic sau virstnici.

Prognostic:
Cei mai multi pacienti se recupereaza dar mortalitatea ramine aproximativ 10%. Terapia antibiotica adecvata si drenajul precoce al fluidului pleural sunt cruciale pentru recuperare. Aproximativ 25% dintre pacienti necesita interventie chirurgicala, incluzind decorticare si drenaj deschis.